【上肢骨折.尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位】

　　【基本概述】

　　尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位，稱為孟氏骨折。是指尺骨半月切跡以下的上1/3骨折，橈骨頭同時自肱橈關(guān)節(jié)、尺橈上關(guān)節(jié)脫位，而肱尺關(guān)節(jié)沒有脫位。此種骨折臨床上以兒童多見。

　　【病因病理】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　本病可因直接和間接暴力引起，以間接暴力多見。直接暴力作用于尺骨背側(cè)，亦可造成成人的孟氏骨折。間接暴力造成的則是由于跌倒時，掌心著地，軀干重力沿肱骨傳向下方，而地面反作用力則由掌心沿前臂向上，造成尺骨上1/3骨折及橈骨頭脫位。

　　根據(jù)暴力方向，骨折移位情況，臨床上可分為伸直型、屈曲型、內(nèi)收型三種。

　?、?伸直型：比較常見，多見于兒童。跌倒時，由于手心著地，肘關(guān)節(jié)處于伸直位或過伸位。軀干重力沿肱骨傳向下方。而地面的反作用力則由掌心沿前臂向上，先造成尺骨1/3斜形骨折，然后迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶，向前外方脫出，骨折斷端隨之突向掌側(cè)及橈側(cè)成角。在成人則是由于外力直接打擊背側(cè)，亦可造成此型骨折，骨折多為橫斷或粉碎形[如下圖].

　?、?屈曲型：多見于成人。跌倒時由于掌心著地，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位。軀干重力沿肱骨向下、向后，而地面反作用力由掌心沿前臂向上，先造成尺骨上1/3處橫斷或斜形骨折，斷端向背側(cè)、橈側(cè)成角，迫使橈骨頭向后外方脫出[如下圖].醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　⑶ 內(nèi)收型 ：多見于幼兒。跌倒時由于掌心著地，肘關(guān)節(jié)處于伸直、內(nèi)收位，地面的反作用力由掌心傳向外上方，造成尺骨冠狀突下方骨折，并向橈側(cè)成角，橈骨頭向外側(cè)脫出[如下圖].

　　由于橈神經(jīng)在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔至肱橈肌和肱肌之間，在相當(dāng)于橈骨頭水平位置分為深、淺二支，斜過橈骨頭頸部，貼近關(guān)節(jié)囊向下穿過旋后肌至前臂背面。

　　當(dāng)橈骨頭脫位時易損傷橈神經(jīng)。在孟氏骨折中，約有1/10的患者可合并橈神經(jīng)損傷。

　　【診斷要點】

　　傷后肘部及前臂上段腫脹、疼痛、患肢功能障礙?；颊叱Ｒ越∈滞凶』贾?。移位明顯者，可見尺骨成角畸形。骨折處壓痛明顯并可及骨擦音，在肘關(guān)節(jié)前、外或后方可摸到脫出的橈骨頭。應(yīng)注意檢查腕和手指的感覺和運動功能，以便確定有無合并橈神經(jīng)損傷。X線檢查可明確診斷及骨折類型。

　　【治療方法】

　　1. 整復(fù)方法

　　原則上應(yīng)先整復(fù)橈骨頭脫位，然后再整復(fù)尺骨骨折。

　　第一步：拔伸牽引

　　患者平臥，前臂中立位。伸直型骨折患者肘關(guān)節(jié)屈曲90゜，屈曲型者肘關(guān)節(jié)于伸直位。兩助手作對抗?fàn)恳?，持續(xù)3～5分鐘，以矯正重疊移位。

　　第二步：整復(fù)橈骨頭脫位[如下圖]

　　① 伸直型：術(shù)者兩手拇指放在橈骨頭外側(cè)和前側(cè)，向尺側(cè)和背側(cè)推按，同時將肘關(guān)節(jié)伸直，使橈骨頭復(fù)位。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　?、?屈曲型：術(shù)者兩手拇指放在橈骨頭外側(cè)和背側(cè)，向內(nèi)側(cè)和掌側(cè)推向尺側(cè)，同時將肘關(guān)節(jié)伸直，使橈骨頭復(fù)位，有時可聽到或感到橈骨頭的滑動聲。

　　③ 內(nèi)收型：可將肘關(guān)節(jié)內(nèi)收，用拇指壓在肘外側(cè)，將橈骨頭推向尺側(cè)，同時將肘關(guān)節(jié)外展即可復(fù)位，橈骨頭入臼后，尺骨向橈側(cè)成角亦常隨之矯正。

　　第三步：整復(fù)尺骨骨折

　　伸直型者，術(shù)者可用拇指在前臂掌側(cè)骨突處擠壓平復(fù)；內(nèi)收型及屈曲型者則可用食、中指在前臂背側(cè)骨突處擠壓平復(fù)，并用分骨的手法矯正其突向橈側(cè)的成角畸形。手法整復(fù)失敗者則應(yīng)盡早行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

　　2. 固定方法[如下圖]

　　先在骨折處的掌、背側(cè)各放置一個分骨墊，分骨墊在骨折線上下各占一半；在骨折的掌側(cè)或背側(cè)放置一平墊；在橈骨頭的前外側(cè)或后外側(cè)或外側(cè)放置一葫蘆墊；最后在尺骨內(nèi)側(cè)上下端分別放置一平墊，用膠布固定。在前臂的掌、背側(cè)與尺、橈側(cè)分別放上長度適宜的夾板，用四條布帶固定。

　　伸直型和內(nèi)收型骨折，肘關(guān)節(jié)置于屈曲90゜位，前臂中立位，用三角巾懸吊胸前，固定4～5 周。而屈曲型骨折則肘關(guān)節(jié)固定在伸直位，2～3周后，改屈曲位固定2周。

　　3. 練功活動醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　在傷后三周內(nèi)，作手腕諸關(guān)節(jié)的伸屈活動。在X線檢查尺骨骨折線模糊并可有連續(xù)骨痂生長時，再開始鍛煉前臂的旋轉(zhuǎn)活動。

　　4. 藥物治療

　　按骨折的三期辨證用藥，后期可加強中藥熏洗。若合并橈神經(jīng)損傷者其性質(zhì)多系挫傷，傷后2～3個月多能自愈。

　　【上肢骨折。橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位】

　　【基本概述】

　　橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，稱之為蓋氏骨折。橈骨下1/3骨折極不穩(wěn)定，整復(fù)較難，下尺橈關(guān)節(jié)脫位容易漏診，造成不良后果。本病多見于成人，兒童較少見。

　　【病因病理】

　　直接暴力和間接暴力均可引起此類骨折。[如下圖]

　　直接暴力：多因前臂被機(jī)器的輪帶卷傷造成，常見骨折遠(yuǎn)側(cè)段向尺側(cè)和背側(cè)成角移位，同時引起下尺橈關(guān)節(jié)脫位。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　間接暴力：多因跌倒時，手掌著地，地面反作用力向上傳至橈骨下1/3處發(fā)生骨折。由于橈骨下端向近側(cè)移位，同時引起三角軟骨破裂與下尺橈關(guān)節(jié)脫位，有時可合并尺骨莖突骨折。跌倒時如前臂旋前，則橈骨遠(yuǎn)側(cè)段可向背側(cè)移位；若前臂旋后，則橈骨遠(yuǎn)側(cè)段可向掌側(cè)和尺側(cè)移位。

　　臨床分型：蓋氏骨折的病理變化復(fù)雜，一般臨床分為三型：

　　第一型：橈骨下1/3骨折，合并尺骨下端骨骺分離，發(fā)生于兒童，則為青枝骨折。

　　第二型：橈骨下1/3橫斷、螺旋或斜形骨折，骨折移位較大，下尺橈關(guān)節(jié)明顯脫位，多屬傳達(dá)暴力致傷。此型最多，為移位型。

　　第三型：橈骨下1/3骨折，下尺橈關(guān)節(jié)脫位合并尺骨干骨折或彎曲畸形，多為機(jī)器絞傷，稱特殊型。

　　【診斷要點】

　　傷后前臂下段及腕部腫脹、疼痛；橈骨下1/3部向掌側(cè)或背側(cè)成角畸形壓痛，并有骨擦音和異?；顒樱幌鲁邩镪P(guān)節(jié)松弛并有擠壓痛。X線攝片可明確診斷及骨折類型。攝片時必須包括腕關(guān)節(jié)，以觀察下尺橈關(guān)節(jié)分離程度及是否伴有尺骨莖突骨折。

　　【治療方法】

　　1. 整復(fù)方法醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　第一型：按橈骨下端骨折處理。

　　第二型：先整復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)脫位，然后整復(fù)骨折。

　?、?整復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)脫位：患者平臥，肩外展、肘屈曲、前臂中立位，兩助手行拔伸牽引3～5分鐘，將重疊移位矯正。然后術(shù)者用左手拇指及食、中指擠平掌側(cè)移位，再用兩拇指由尺橈側(cè)向中心扣緊下尺橈關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)脫位整復(fù)后，將備妥的合骨墊置于腕部背側(cè)，由橈骨莖突掌側(cè)1厘米處繞過背側(cè)到尺骨莖突掌側(cè)1厘米，作半環(huán)狀包扎，再用4厘米寬的繃帶纏繞4～5圈固定，然后囑牽引遠(yuǎn)端的助手，用兩手環(huán)抱腕部維持固定，持續(xù)牽引。

　?、?整復(fù)橈骨骨折：橈骨遠(yuǎn)折段向尺、掌側(cè)移位時，術(shù)者一手作分骨，另一手拇指按近折段向掌側(cè)，食、中、環(huán)三指提遠(yuǎn)折段向背側(cè)，使斷端對位；橈骨遠(yuǎn)折段向尺、背側(cè)移位時，術(shù)者一手作分骨，另一手拇指按遠(yuǎn)折段向掌側(cè)，食、中、環(huán)三指提近折段向背側(cè)，使斷端對位。骨折整復(fù)后再次扣擠下尺橈關(guān)節(jié)。[如下圖]

　　第三型：對尺骨僅有彎曲而無骨折者，須先將尺骨的彎曲畸形矯正，橈骨骨折及下尺橈關(guān)節(jié)脫位才能一起復(fù)位。尺骨彎曲畸形不能矯正，或整復(fù)失敗者，則需要切開復(fù)位內(nèi)固定。

　　2. 固定方法

　　在維持牽引和分骨前提下，術(shù)者捏住骨折部，再用繃帶松松纏繞3～4層。掌、背側(cè)各置一個分骨墊。分骨墊在骨折線遠(yuǎn)側(cè)占2/3，近側(cè)占1/3.用手捏住掌、背側(cè)分骨墊，各用二條粘膏固定。根據(jù)骨折遠(yuǎn)段移位方向，再加用小平墊。然后再放置掌背側(cè)夾板和尺、橈側(cè)夾板。橈側(cè)夾板下端稍超過腕關(guān)節(jié)，以限制手的橈偏；尺側(cè)夾板下端不超過腕關(guān)節(jié)，以利于手的尺偏。對于橈骨骨折線自外側(cè)上方斜向內(nèi)側(cè)下方者，分骨墊應(yīng)置在骨折線近側(cè)[如圖]，尺側(cè)夾板超過腕關(guān)節(jié)，以限制手的尺偏，利于骨折對位。

　　3. 功能鍛煉醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　同尺橈骨雙骨折。

　　4. 藥物治療

　　同尺橈骨雙骨折