【學(xué)習(xí)指導(dǎo)】

　　學(xué)時安排：上肢骨折為８學(xué)時；下肢骨折為８學(xué)時；軀干骨折為６學(xué)時。

　　學(xué)習(xí)要求：在學(xué)習(xí)本章時應(yīng)把重點放在診斷和治療上，要達(dá)到這一要求則必須明確受傷機(jī)理和骨折類型，然后在此基礎(chǔ)上掌握其臨床表現(xiàn)和診斷要點，并從損傷機(jī)理中去尋求治療方法和固定方法。

　　本章應(yīng)重點掌握骨骼的局部解剖特點，骨折的診斷和治療，由于解剖特點的不同，可以造成有的部位易發(fā)生骨折，如松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處的肱骨外科頸和橈骨遠(yuǎn)端及肱骨髁上部位；有的部位骨折因肌肉牽拉而造成不同方向的移位，如肱骨干上、中、下1/3骨折斷端移位方向都不同。上肢骨折在病因方面，相同的暴力可以引起不同類型的骨折。在診斷上，有些骨折需仔細(xì)鑒別，如小兒的肱骨髁上骨折需與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別。治療上要根據(jù)骨折的部位和類型、骨折的移位方向和原因采取不同的復(fù)位手法和不同的固定方法。

　　下肢骨折在病因方面其發(fā)病年齡有一定的特點，如股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，而股骨干骨折則常見于青壯年及兒童。在病理方面，股骨頸骨折易發(fā)生遲緩愈合、不愈合的股骨頭缺血性壞死，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折則預(yù)后較好。另外對于老年患者特別要注意的是合并癥與并發(fā)癥，這往往是危及生命的一個重要因素。股骨干骨折內(nèi)出血較多，應(yīng)注意有無合并休克的現(xiàn)象。

　　【上肢骨折.鎖骨骨折】

　　【解剖特點】

　　鎖骨為一呈雙弧形的細(xì)長骨干，橫架于胸骨與肩峰之間，內(nèi)側(cè)半段向前凸，有胸鎖乳突肌和胸大肌附著，外側(cè)半段向后凸，有三角肌和斜方肌附著[如下圖].整個鎖骨均可在皮下觸及，其內(nèi)側(cè)端與胸骨柄構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，為肩胛帶與軀干的唯一骨、關(guān)節(jié)聯(lián)系處；外側(cè)端與肩峰構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨有保護(hù)臂叢神經(jīng)和鎖骨下大血管的作用。

　　【病因病理】

　　鎖骨骨折可因間接暴力或直接暴力造成。

　　間接暴力多因跌倒時手或肘部著地，暴力自前臂或肘部沿肱骨干向上傳導(dǎo)而發(fā)生鎖骨骨折。跌倒時肩部著地亦可引起鎖骨骨折。直接暴力多因外力加于鎖骨，產(chǎn)生橫斷或粉碎性骨折。

　　幼兒患者發(fā)生的鎖骨骨折多為橫斷或青枝骨折。由于小兒骨質(zhì)柔軟，骨折后骨膜仍保持聯(lián)系，在胸鎖乳突肌的牽引下骨折處向上成角，狀如弩弓。青少年及成人骨折，多為橫斷，少數(shù)為斜面或粉碎型。鎖骨骨折較常見，好發(fā)部位為中1/3，在喙鎖韌帶與胸鎖乳突肌的鎖骨頭抵止部之間。

　　骨折發(fā)生后斷端除有重疊移位外，外側(cè)段因受上肢重量的影響，以及胸大肌等肌肉的牽拉而向下、向內(nèi)移位[如下圖].

　　鎖骨外段骨折多因直接暴力引起，除非喙鎖韌帶破裂，折端多無移位；若粉碎性骨折，折片多向下、向內(nèi)移位，有時可壓迫或刺傷鎖骨下血管或神經(jīng)，如折片向外上移位時，可穿破皮膚，形成開放性骨折。

　　【診斷要點】

　　鎖骨位置表淺，對青少年或成人骨折，由于局部肌肉痙攣腫脹，畸形明顯，故診斷并不困難，但對于幼兒患者，由于缺乏自訴能力，鎖骨處的皮下脂肪豐富，畸形不明顯，容易漏診，應(yīng)仔細(xì)詢問家長，患兒有否跌傷的病史。同時患兒為了減輕患側(cè)胸鎖乳突肌的痙攣，常常將頭部向患側(cè)偏斜，下頦轉(zhuǎn)向健側(cè)，活動患肢或壓迫鎖骨時均有疼痛或啼哭的表現(xiàn)，如在穿脫衣服時傷肢拒絕活動，若用雙手從腋下托抱患兒時，則患兒啼哭，必要時作X線檢查

　　【治療方法】

　　鎖骨的治療簡單，對幼兒青枝骨折僅用三角巾懸吊，有移位的骨折，用“8”字繃帶雙圈固定1周～2周即可[如下圖]，對少年或成年人骨折有重疊移位或成角畸形者可采用以下治療方法：

　　1. 手法整復(fù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　患者取坐位，囑患者雙手插腰，雙臂外旋后伸挺胸。術(shù)者立于患者的背側(cè)，足踏于凳上，膝蓋頂于患者兩肩胛骨之間，雙手把住兩肩的前外側(cè)，向背側(cè)徐徐扳拉，并囑患者挺胸，肩部后伸，外旋上肢，可在骨折端輕輕提拉按壓，直至骨折部畸形消失，雙側(cè)鎖骨等長為止[如下圖].不必強(qiáng)求骨折解剖對位。

　　2. 固定方法

　　骨折復(fù)位后，將紙壓墊放于鎖骨骨折處，以粘膏2條將其固定于皮膚上，然后將事先準(zhǔn)備好的大小合適的棉圈分別套在兩側(cè)肩部，患側(cè)棉圈壓住紙壓墊，從背后拉緊固定圈，用短布帶先將固定圈的后下部緊緊拉住，用另一條布帶扎住后上部，用長布帶在胸前扎住兩圈，胸前及后上兩條布帶，主要是為防止固定圈滑脫，不能過緊，特別是前方的布帶若過緊，則可使肩部屈曲，而失去固定作用。最后在患側(cè)腋窩部再加纏棉墊1個～2個，加大肩部外展，防止肩部下垂，維持骨折對位 [如下圖].亦可用繃帶作“∞”字固定，或用“T”形板固定等。

　　外固定后如患者兩手及前臂有麻木感，橈動脈摸不到，表示布帶過緊，壓迫了血管和神經(jīng)，應(yīng)適當(dāng)放松至解除癥狀為止。

　　3. 功能鍛煉

　　自固定之日起，即可開始進(jìn)行功能鍛煉，如練習(xí)握拳、伸屈肘關(guān)節(jié)、雙手插腰、后伸肩關(guān)節(jié)，每晚平臥于板床，肩胛骨之間可墊高，使肩部保持后伸位。術(shù)后第1周復(fù)查2次，以后每周復(fù)查1次，4周可解除外固定，粉碎性骨折可延長至6周。

　　4. 藥物治療

　　按骨折三期辨證用藥。

　　【預(yù)后】

　　鎖骨骨折采用手法整復(fù)和外固定后骨折不愈合者極少，即使發(fā)生畸形愈合，對上肢的功能影響不大，骨痂壓迫臂叢神經(jīng)的并發(fā)癥很少見，但如果骨折愈合處隆起太高，對肩挑重?fù)?dān)的勞動者則可產(chǎn)生疼痛，此時可在局麻下作隆突鏟除術(shù)。

　　【上肢骨折。肱骨干骨折】

　　【基本概述】

　　肱骨干骨折是指由肱骨外科頸以下1厘米到肱骨髁上2厘米之間的骨折。

　　肱骨干骨折是骨科臨床的常見的損傷，約占全身骨折的3.5%，以青壯年多見，可由直接暴力、傳達(dá)暴力所致，骨折常分為上1/3、中1/3及下1/3三個部位，以中1/3最常見，下部次之，上部最少。

　　肱骨干骨折各種年齡均可發(fā)生，嬰兒產(chǎn)傷、機(jī)器卷傷上肢時的直接暴力或投擲手榴彈用力不當(dāng)時的間接扭轉(zhuǎn)暴力，可引起橫形或螺旋形骨折。

　　【解剖特點】

　　肱骨干為一長管狀骨，上部較粗，自中1/3以下逐漸變細(xì)，至下1/3漸成扁平狀，并稍向前傾，橈神經(jīng)自腋部發(fā)出后，繞肱骨中段后側(cè)，沿橈神經(jīng)溝，緊貼肱骨干自內(nèi)后向前外斜行而下，故肱骨中下1/3交界處骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。［如下圖］

　　肱骨干周圍有許多肌肉附著，三角肌抵止于肱骨干外側(cè)的三角肌粗??；胸大肌抵止于肱骨干結(jié)節(jié)嵴；背闊肌抵止于小結(jié)節(jié)嵴；以及肱骨干前后的肱二頭肌、肱三頭肌、喙肱肌和肱骨等。由于以上肌肉的牽拉作用，在不同平面的骨折可造成不同方向的移位。

　　【病因病理】

　　一、病因

　　1. 直接暴力：如棍棒打擊。常見于中上1/3，多為粉碎型或橫斷。

　　2. 間接扭轉(zhuǎn)暴力：如投擲、掰腕子所致。常見于下1/3，多為斜形或螺旋形。

　　二、病理1. 肱骨干上1/3骨折（三角肌止點以上）：骨折近段因胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉而向內(nèi)向前；骨折遠(yuǎn)段因三角肌的牽拉而向上向外。[如圖①] 2. 肱骨干中1/3骨折：骨折位于三角肌抵止部以下時，骨折近段因三角肌和喙肱肌的收縮向外向前；骨折遠(yuǎn)段因肱二、三頭肌的收縮而向上移位。[如圖②] 3. 肱骨干下1/3骨折：骨折移位多因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異，傷后患者常將前臂貼附于胸壁前，造成骨折遠(yuǎn)段的內(nèi)旋。

　　【診斷要點】

　　1. 無移位或移位不明顯的骨折

　?、?局部有輕度壓痛、腫脹和功能障礙。

　?、?由肘部向上沖擊有劇痛。

　?、?骨傳導(dǎo)音減弱。

　　2. 移位明顯的骨折

　?、?上臂短縮。

　?、?有異?；顒雍凸遣烈?。

　?、?有明顯的腫脹和疼痛。

　?、?應(yīng)注意檢查腕手的活動。有無腕下垂和伸拇、伸掌關(guān)節(jié)功能喪失。

　?、?X線檢查可明確骨折的部位、類型和移位情況。

　　【治療方法】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　1. 手法復(fù)位，小夾板外固定法

　　此法適用于肱骨干各種類型的骨折，一般均能達(dá)到解剖或接近解剖的復(fù)位。夾板只固定骨折的局部，肩、肘關(guān)節(jié)仍可活動，既保證了肩肘關(guān)節(jié)功能，又可吸收肢體活動時所產(chǎn)生的應(yīng)力，大大減少肢體活動對骨折部的剪力作用。除非骨折斷端分離或夾有軟組織，骨折一般不會遲延愈合或不愈合。

　　2. 整復(fù)方法

　　患者取坐位（小兒及老年人可取平臥位）。兩助手沿身體縱軸作對抗?fàn)恳?。一人用布帶通過腋窩向上牽引，另一人握持前臂在中立位向下牽引，[如下圖]）

　　除重疊移位較多的橫斷骨折牽引力可稍大外，一般牽引力不宜過大，否則易引起過牽，造成分離移位，重疊移位矯正后，術(shù)者兩手分別握兩骨折段，根據(jù)骨折移位情況進(jìn)行整復(fù)。

　　上1/3骨折（骨折線在三角肌止點以上）：在維持牽引下，術(shù)者站在患側(cè)，兩拇指抵住骨折遠(yuǎn)端外側(cè)，其他四指環(huán)抱近段內(nèi)側(cè)，先將近端托起向外，使斷端微向外成角，拇指由外推遠(yuǎn)端向內(nèi)，即可復(fù)位。

　　中1/3骨折：在維持牽引下，術(shù)者以兩拇指抵住骨折近端外側(cè)推向內(nèi)，其他四指環(huán)抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向外拉[如下圖].糾正移位后，術(shù)者捏住骨折部，助手徐徐放松牽引，使斷端互相接觸，微微搖擺骨折遠(yuǎn)端，可以聽到或摸到骨折斷端的摩擦音，聲音逐漸變小，骨折斷端趨向穩(wěn)定。

　　下1/3骨折：多為螺旋或斜形骨折，一般僅需輕微力量牽引，矯正成角畸形，將兩斜面擠緊，并將螺旋面扣上，兩骨折端可留少許重疊，這樣可加大骨折段的接觸面，有利于骨折愈合。

　　3. 夾板固定

　　前后共四塊夾板。上1/3骨折要超過肩關(guān)節(jié)，下1/3骨折要超過肘關(guān)節(jié)，中1/3骨折則不超過上下關(guān)節(jié)，應(yīng)注意前側(cè)夾板下端不能壓迫肘窩。如骨折移位已完全糾正可在骨折部的前后側(cè)各放一平墊，使上下骨折端緊密包圍，若仍有輕度移位者，則可利用二點加壓法糾正，即遠(yuǎn)近側(cè)骨折端各放一個紙壓墊，放置部位與移位方向相同。如近側(cè)骨折段向內(nèi)前，壓墊放其前內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)折端向外后，則放在后外側(cè)。若側(cè)方移位較大，且有成角時，可用三點加壓法，即在上下骨折端直接加壓外，還可在遠(yuǎn)折端內(nèi)側(cè)放第三個壓墊，來達(dá)到間接加壓。[如下圖]

　　4. 注意事項

　　紙壓墊不能太厚，以防止皮膚壓迫性壞死。

　　橈神經(jīng)溝的部位不能放置壓墊，以防橈神經(jīng)受壓而麻痹。

　　5. 術(shù)后處理

　　固定后肘關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90°，以木托板將前臂置于中立位，患肢懸吊于胸前。術(shù)后1周可透視1次～2次，以后每周復(fù)查1次。固定時間成人約6周～8周，兒童 3周～5周。中1/3骨折是遲緩愈合和不愈合的好發(fā)部位，固定時間應(yīng)適當(dāng)延長，經(jīng)X線復(fù)查后見有足夠骨痂生長才能解除固定。

　　6. 功能鍛煉醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　術(shù)后要鼓勵患者經(jīng)常用力作握拳活動，有利于促進(jìn)血液循環(huán)及加強(qiáng)夾板的固定作用，病人作早期活動肩肘關(guān)節(jié)時要握緊拳頭，保持骨折部位相對穩(wěn)定。若發(fā)現(xiàn)斷端分離時，術(shù)者一手按肩，一手按肘部，沿縱軸方向擠壓，使骨折斷端逐漸接觸，適當(dāng)延長木托板懸吊日期，直到分離消失，骨折愈合為止。拆除外固定后可配合藥物熏洗，使肩肘關(guān)節(jié)功能活動早日恢復(fù)。

　　7. 藥物治療

　　按骨折三期辨證用藥。