【基本概述】

　　正常足底是三點(diǎn)負(fù)重，在跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點(diǎn)組成的負(fù)重面上，跟骨和距骨組成縱弓的后臂，負(fù)擔(dān)60%的重量。通過跟距關(guān)節(jié)還可使足內(nèi)收、內(nèi)翻或外展、外翻，以適應(yīng)在凹凸不平的道路上行走，跟骨結(jié)節(jié)為跟腱附著處，腓腸肌、比目魚肌收縮，可作強(qiáng)有力的跖屈動作。跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30゜～45゜的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，為跟距關(guān)系的一個(gè)重要標(biāo)志（如圖）。跟骨載距突承受距骨頸，也是跟舟韌帶的附著處，跟舟韌帶很堅(jiān)固，支持距骨頭，并承擔(dān)體重。

　　【病因病理】

　　1. 病因醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　跟骨骨折多由傳達(dá)暴力造成。人從高處墜下或跳下時(shí)，足跟先著地，身體重力從距骨下傳至跟骨，地面的反作用力從跟骨負(fù)重點(diǎn)上傳至跟骨體，使跟骨被壓縮或劈開。亦有少數(shù)因跟腱牽拉而致撕脫骨折。

　　2. 病理

　　跟骨骨折后，常有足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減小，甚至變成負(fù)角。從而減弱了跖屈的力量和足縱弓的彈簧作用。

　　根據(jù)骨折線的走向可分為不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折和波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折兩類，前者預(yù)后較好，后者預(yù)后較差。

　　不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折[如圖]：①跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折：由高處下墜時(shí)，跟骨在外翻位結(jié)節(jié)底部觸地引起，骨折一般移位不大；跟骨結(jié)節(jié)骨骺未閉合前，骨折塊可明顯向上移位。②跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折：是一種跟腱撕脫骨折。③載距突骨折：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　由于足處于內(nèi)翻位時(shí)，載距突受距骨內(nèi)側(cè)下方的沖擊而引起，極少見，一般移位不多。

　　波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折[如圖]：①跟骨外側(cè)跟距關(guān)節(jié)面塌陷性骨折：為跟骨體的骨折，骨折線為斜形。從正面看骨折線是由內(nèi)后斜向外前方，通過跟距外側(cè)的關(guān)節(jié)面，并因重力使跟骨的外側(cè)跟距關(guān)節(jié)面向下塌陷，跟骨體向兩側(cè)增寬；從側(cè)面看，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀，跟骨結(jié)節(jié)向上移位，減弱了腓腸肌的緊張力，直接影響了跟腱的作用。跟骨腹部凸出也妨礙站立和步行。②跟骨全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：為最常見的跟骨體骨折，跟骨體部因受擠壓完全粉碎下陷，跟骨體增寬，跟距關(guān)節(jié)面中心塌陷，跟骨結(jié)節(jié)上升，體部外翻，跟骨前端亦可能骨折，波及跟骰關(guān)節(jié)。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　傷后跟部腫脹、疼痛，兩踝下方有瘀斑，足跟不敢著地。足跟部橫徑增寬，嚴(yán)重者足弓變平。特殊檢查：跟骨壓痛明顯，若骨折涉及關(guān)節(jié)面者，則內(nèi)、外翻活動明顯受限，并可觸及骨擦音。X線檢查：跟骨側(cè)位、軸位X線片可明確骨折類型、程度和移位方向，軸位片還可顯示距骨下關(guān)節(jié)和載距突。

　　【治療方法】

　　1. 整復(fù)方法

　　不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：

　?、?跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折的骨折塊一般移位不大，無須手法整復(fù)。跟骨結(jié)節(jié)骨骺未閉合前，骨折塊明顯向上移位者，若不予以復(fù)位則跟骨底不平，影響日后步行和站立?？稍谶m當(dāng)?shù)穆樽硐?，以骨圓針穿過結(jié)節(jié)骨塊中部，將膝關(guān)節(jié)屈曲，由兩助手分別把住患足及小腿，術(shù)者握緊牽引弓，松解骨折肌的交鎖，然后向下牽引，直至骨折塊復(fù)位為止。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　?、?跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，若撕脫骨塊移位不大，無須手法復(fù)位。若骨折塊較大，且向上移位者，可在適當(dāng)麻醉下，患者取俯臥位，屈膝，助手盡量使足跖屈，術(shù)者以兩拇指在跟腱兩側(cè)用力向下推擠骨折塊，使其復(fù)位。

　?、?骨折線不通過關(guān)節(jié)面的跟骨體骨折，其移位應(yīng)充分矯正?？稍谶m當(dāng)麻醉下，屈膝90゜，一助手固定其小腿，術(shù)者兩手指交叉于足底，手掌緊扣跟骨兩側(cè)，用力矯正骨折的側(cè)方移位和跟骨體的增寬，同時(shí)盡量向下牽引以恢復(fù)正常的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。若復(fù)位仍有困難，可在跟骨上作骨牽引，使之逐漸復(fù)位。

　　波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：此類骨折治療較為困難。若患者年邁而骨折移位不明顯者，無須手法整復(fù)；若患者年輕而骨折移位較明顯者，可在適當(dāng)麻醉下以手法復(fù)位，盡可能矯正跟骨體的增寬和恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。

　　2. 固定方法

　　不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：① 跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折移位不大，局部給予適當(dāng)?shù)闹苿?周～4周即可；骨折塊移位明顯的經(jīng)復(fù)位后，可固定患肢于膝微屈、足跖屈位4周，然后拔去鋼針，再固定2～3周。

　　② 跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折移位不大者，可固定患肢于屈膝、足跖屈30゜位4周～6周。

　?、鄹求w部骨折經(jīng)手法復(fù)位后，可用長腿石膏靴固定。

　　波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：對于年邁而骨折移位不明顯者，局部給予適當(dāng)?shù)闹苿?周～6周即可。對于年輕患者骨折塊移位明顯者，在復(fù)位后則應(yīng)行夾板紙壓墊固定4周～6周。而對于陳舊性骨折者，因疼痛而步行困難者，可考慮作跟距關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)。

　　3. 功能鍛煉一般經(jīng)外固定后，即應(yīng)扶拐不負(fù)重步行鍛煉，6周～8周逐漸負(fù)重。但年輕患者波及關(guān)節(jié)面而移位明顯的，則須在整復(fù)固定之后半個(gè)月才能開始作不負(fù)重步行鍛煉，即在夾板固定下進(jìn)行足部活動，使關(guān)節(jié)面自行模造而恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。若跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折而經(jīng)骨牽引者，則應(yīng)在牽引拔除而外固定仍保留的情況下，其功能鍛煉仍按上述方法循序漸進(jìn)。

　　4. 藥物治療醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　按骨折三期辨證用藥。解除外固定后，用中藥熏洗。

　　【基本概述】

　　跖骨前連趾骨、后接跗骨，由內(nèi)向外分別為第1～第5跖骨。跖骨之間有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶連接。第1～3跖骨和跟骨、距骨、楔骨、舟骨組成內(nèi)縱弓；第4～5跖骨與楔骨連接在一起，組成橫弓。足弓在人體中有重要的生理功能，完整的足弓起彈簧作用，在人行走或跳躍時(shí)，輔助和推動軀干并吸收震蕩，保護(hù)足以上關(guān)節(jié)和內(nèi)臟。因此，跖骨骨折處理不當(dāng)易影響足的功能恢復(fù)。

　　【病因病理】

　　跖骨骨折是足部最常見的骨折。多由直接暴力，如壓砸或重物直接打擊等所引起，以第二、三、四跖骨較為多見，可有幾根跖骨同時(shí)骨折；間接暴力如扭傷等亦可引起跖骨骨折；長途跋涉或行軍可引起疲勞骨折。骨折的部位可發(fā)生于跖骨的基底部、骨干和頸部。[如圖]

　　1.按跖骨骨折按骨折線可分為橫斷型、斜形和粉碎型三種。因跖骨相互支持，一般骨折移位多不明顯。

　　2.按骨折的原因和解剖部位，臨床上可將跖骨骨折分為下列三種：

　?、?跖骨干骨折：多由重物壓傷足背所致，多為開放性，有時(shí)還可并發(fā)跖跗關(guān)節(jié)脫位。因足部供血較差，容易引起傷口邊緣壞死或感染。

　?、?第五跖骨基底部骨折：多因足內(nèi)翻扭傷時(shí)，附著于其上的腓骨短肌的猛烈收縮所致，一般骨折片的移位不嚴(yán)重。

　?、?跖骨頸疲勞骨折：好發(fā)于長途行軍的戰(zhàn)士，故又名行軍骨折。多發(fā)于第二、三跖骨頸部，其中尤以第二跖骨頸發(fā)病率最高。由于肌肉過度疲勞，足弓下陷，第二、三跖骨頭負(fù)重增加，超過骨皮質(zhì)及骨小梁的負(fù)重能力，即逐漸發(fā)生骨折，但一般骨折段不完全斷離，同時(shí)骨膜產(chǎn)生新骨。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　傷后局部腫脹、疼痛、壓痛、擠壓痛和縱軸叩擊痛明顯，功能活動障礙。如為單一跖骨骨折，依靠足跟及其他跖骨的支撐，仍能勉強(qiáng)行走。若為多根骨折，則不能行走。若骨折合并脫位者，可見足部出現(xiàn)畸形。疲勞骨折最初為前足痛，勞累后加重，休息后減輕，2周～3周后在局部可摸到骨隆突。跖骨正、斜位X線片，可以明確骨折類型和移位情況。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　【治療方法】

　　1. 整復(fù)方法

　　患者平臥位，屈膝。在適當(dāng)麻醉下，助手固定小腿中部，術(shù)者一手握住并固定足跟，另一手握住骨折部位對應(yīng)的足趾，作對抗?fàn)恳?，以矯正其重疊移位及成角畸形，同時(shí)用一手拇指從足底部推壓斷端，使其復(fù)位。如仍有殘留的側(cè)方移位，則在牽引下，從跖骨之間用拇、食二指用夾擠分骨法迫使其復(fù)位[如圖].跖骨骨折上下重疊移位或向足底突起成角必須矯正，否則會妨礙將來足的走路功能。側(cè)方移位則對功能妨礙較小。

　　注意：跖骨骨折合并跖跗關(guān)節(jié)脫位者，先整復(fù)脫位。如向外側(cè)脫位，術(shù)者以一手掌頂住足的內(nèi)側(cè)面，另一手掌置于足前部的外側(cè)面，在牽引下由外側(cè)推脫位之遠(yuǎn)側(cè)向內(nèi)，使之復(fù)位，如向背側(cè)脫位，可用拇指由背側(cè)向跖側(cè)推按使之復(fù)位。脫位復(fù)位后，整復(fù)骨折。

　　2. 固定方法

　　復(fù)位后，應(yīng)在維持牽引下，用分骨墊放置在背側(cè)跖骨間隙之間，上方再以壓力墊加壓包扎于足托板上，固定4周～5周。無移位的可用石膏托固定。

　　開放性骨折或閉合性骨折，在手法復(fù)位失敗后，可采用切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后以石膏托固定4周～6周。

　　3. 練功活動醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

　　固定后應(yīng)抬高患肢，可扶拐不負(fù)重步行，3周后逐漸改為單拐或棄拐活動。第五跖骨基底部骨折，由于其間隙中常有軟組織嵌入，骨折線消失時(shí)間往往較長，只要癥狀消失，即可負(fù)重行走，不必待X線顯示有骨性愈合才進(jìn)行負(fù)重。

　　4. 藥物治療

　　按骨折三期辨證用藥，解除外固定后可用中藥熏洗。