日前,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)剛剛開始實施一月有半、人們尚未對條例熟悉的時候,6月15日國家醫(yī)保局官網(wǎng)又開始針對《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》(以下簡稱《醫(yī)保法》)公開征求意見。
那么,這個《醫(yī)保法》與《條例》有啥區(qū)別?《醫(yī)保法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了哪些約束性條款?今天筆者就和大家一起看看。
《條例》全名是“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例”,顧名思義《條例》主要針對“醫(yī)療保障基金使用”出臺的“監(jiān)督管理”行政法規(guī)(條例),其立法宗旨是“為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益”。其主要章節(jié)除了總則、附則外,主要包括基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任。
而《醫(yī)保法》,即《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》,針對的是“醫(yī)療保障”各方面的規(guī)制,其立法宗旨是“為規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系,健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系,維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展”,其法律位階高(法),立法依據(jù)是“憲法”。其主要章節(jié)除了總則、附則外,還包括籌資和待遇、基金管理、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理和法律責(zé)任。
關(guān)于醫(yī)保定點,2015年10月14日,《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發(fā)【2015】57號)提出:取消基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查、取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查,改為“協(xié)議”管理。但隨后并沒有看到相關(guān)部門的具體落地實施的文件。
2021年1月11日,國家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》,規(guī)定符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店可以通過申請簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點管理,并明確了協(xié)議簽訂的基本條件和流程。由此可見,醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)還要實行定點管理。
這一次《醫(yī)保法》明確規(guī)定:基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用,由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定予以支付(第十七條)。顯然,這是進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)定點的標(biāo)志。
《醫(yī)保法》還要求,定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策,提高服務(wù)質(zhì)量,合理有效使用醫(yī)療保障基金,維護(hù)公民健康權(quán)益。在滿足臨床需求的前提下,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項目。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的,責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度,由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金管理工作,建立健全考核評價體系。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管會計憑證、病歷、處方等資料,及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù),向醫(yī)療保障行政部門報告所需信息,向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息,接受社會監(jiān)督。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對接等情形,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的,處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn),定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)組織開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障績效考核,建立動態(tài)管理機(jī)制。績效考核辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障部門制定,省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施。
關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格,《醫(yī)保法》規(guī)定,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價,特需等非基本醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。依法實行市場調(diào)節(jié)價的藥品和醫(yī)用耗材,以及醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)按照公平、合法、質(zhì)價相符、誠實守信的原則形成價格。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以明確清晰的方式公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價格,加強(qiáng)合理使用藥品和醫(yī)用耗材的管理,如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料,接受醫(yī)療保障等部門的價格監(jiān)測、指導(dǎo)、檢查和成本調(diào)查。
《醫(yī)保法》規(guī)定,在藥品、醫(yī)用耗材購銷環(huán)節(jié)中,禁止醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當(dāng)利益的行為。
醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定,造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的,由醫(yī)療保障行政部門對其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款,5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動,并由有關(guān)部門依法給予處分。
當(dāng)然,盡管《醫(yī)保法》對于騙取醫(yī)療保障基金支出和違反本法規(guī)定、造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的行為,并沒有給出具體條文,但實際上,在法律通過后,一定會在相關(guān)實施條例中予以闡釋,而這一點在剛剛實施的《條例》中也有規(guī)定。
《醫(yī)保法》堅持“基本醫(yī)保?;尽钡脑瓌t,進(jìn)一步重申以下六項醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;(四)在境外就醫(yī)的;(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;(六)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須注意,如果將不該納入基金支付的款項納入基金支付,可能涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;稹?/span>
關(guān)于這一點,在2017年6月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)中也有明確規(guī)定,即嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界,基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施的相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等,不得納入醫(yī)保支付范圍。
《醫(yī)保法》規(guī)定,國家建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度。醫(yī)療保障行政部門制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施,指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材集中采購平臺建設(shè)。省級醫(yī)療保障行政部門組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥品和醫(yī)用耗材集中采購并監(jiān)督實施,按照國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建立集中采購平臺,由省級集中采購機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定從省級集中采購平臺采購所需的藥品和醫(yī)用耗材。
國家鼓勵非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購。
中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性,及時簽訂購銷協(xié)議,按照購銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照購銷協(xié)議約定及時支付款項,鼓勵醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
醫(yī)藥企業(yè)對未按購銷協(xié)議約定及時支付藥品、醫(yī)用耗材款項的行為,可以依法申請仲裁、提起訴訟。
《醫(yī)保法》規(guī)定,國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理辦法,規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序,制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。
《醫(yī)保法》要求,根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制,協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,明確雙方權(quán)利義務(wù),規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均應(yīng)履行服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行管理、監(jiān)督和考核。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況進(jìn)行監(jiān)督。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定給予相應(yīng)處理,包括約談相關(guān)責(zé)任人員、暫?;蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、要求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議;定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
總體來看,從《條例》到《醫(yī)保法》之所以這么趕,也許主要是出于對越來越龐大的基金池子的敬畏以及對醫(yī)保行業(yè)監(jiān)管能力的恐慌,期待更高位階的法律能夠更助力監(jiān)管。
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