重癥醫(yī)學(xué)職稱(chēng)輔導(dǎo)之重癥患者腎臟替代治療：

生物學(xué)標(biāo)志物，生物學(xué)標(biāo)記物可能在腎臟替代治療時(shí)機(jī)選擇中發(fā)揮重要作用，但目前仍處于研究階段，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，以中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白278 ng/ml作為急性腎損傷（AKI）患者須接受腎臟替代治療的臨界值，敏感性和特異性分別為76%和80%.

血及尿胱蛋白酶抑制劑C（CyC）水平均可預(yù)測(cè)急性腎損傷、腎臟替代治療及病死率，可用于AKI的早期診斷，尤其對(duì)院內(nèi)新出現(xiàn)AKI患者，意義更為明顯；但在心臟外科術(shù)后發(fā)生AKI患者中， CyC無(wú)法預(yù)測(cè)腎臟替代治療需求。最近一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，與血肌酐相比，血、尿中的CyC水平不能更早地預(yù)測(cè)AKI，亦無(wú)預(yù)測(cè)腎臟替代治療需求的作用。

N-乙酰-β-D氨基葡糖苷酶（NAG）被證實(shí)可用于預(yù)測(cè)腎臟替代治療需求，在需要該治療的患者中，NAG水平較高。此外，腎損傷分子1、α1微球蛋白等也被用于早期診斷AKI及作為開(kāi)始腎臟替代治療的參考。

合并AKI重癥患者的治療時(shí)機(jī) 對(duì)伴有AKI重癥患者的腎臟替代治療指征把握，以及首次開(kāi)始時(shí)機(jī)的探索，仍是目前臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。

近期一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在伴有AKI的重癥患者中，早期比晚期腎臟替代治療組的28天病死率顯著降低。目前腎臟替代治療時(shí)機(jī)定義仍多參考RIFLE、急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血尿素氮、肌酐水平及尿量進(jìn)行判斷。

在重癥患者中，腎臟替代治療的開(kāi)展應(yīng)慎重，過(guò)早治療對(duì)重癥患者可能有害。有研究發(fā)現(xiàn)，腎臟替代治療是重癥AKI患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

重癥感染及感染性休克患者的治療劑量 既往觀點(diǎn)認(rèn)為，在上述患者中，高流量血液濾過(guò)可能會(huì)更有效地清除炎癥因子、改善患者預(yù)后，因此一般學(xué)者建議采用35 ml/（kg·h）以上超濾率。然而，目前尚無(wú)明確證據(jù)證實(shí)更大的腎臟替代治療劑量更有效。既往研究結(jié)果仍支持選擇35～45 ml/（kg·h）的劑量治療重癥感染及感染性休克患者，并不常規(guī)推薦更大劑量。重癥感染患者理想的劑量尚不可知。

有研究發(fā)現(xiàn)，采用劑量為50 ml/（kg·h）及85 ml/（kg·h）的腎臟替代治療重癥感染合并AKI患者，兩組患者的28天和90天病死率均無(wú)明顯差異。

已完成的IVORIE研究（結(jié)果尚未正式發(fā)表）顯示，與35 ml/（kg·h）超濾率相比， 70 ml/（kg·h）的治療劑量并不能更好地改善感染性休克合并AKI患者預(yù)后，且經(jīng)治者的血磷、維生素C等丟失更多。兩組血管活性藥物需求量、氧合及住院時(shí)間等均無(wú)顯著差異。