重癥學(xué)主治醫(yī)師輔導(dǎo)精華之重癥患者營養(yǎng)：

與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有并發(fā)癥和醫(yī)療花費少等優(yōu)勢。但重癥患者常因腸道耐受性較差，而不能經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)獲得目標(biāo)支持量。

腸外營養(yǎng)可增加營養(yǎng)量的補充，但有研究表明，腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致營養(yǎng)支持過度、肝功能障礙、感染和延遲脫機等并發(fā)癥。

目前，營養(yǎng)支持途徑、時機、能量供給及營養(yǎng)制劑類型對重癥患者的影響尚無共識。營養(yǎng)支持指南缺乏統(tǒng)一研究證據(jù)，大多基于專家意見，且有地域差異。

歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南建議，對于重癥患者，若在兩天內(nèi)不能實現(xiàn)全腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)開始腸外營養(yǎng)。美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會雖提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)，但認(rèn)為無營養(yǎng)不良基礎(chǔ)的重癥患者，第一周喂養(yǎng)不足可被接受，不建議早期開始腸外營養(yǎng)。

新近有研究就重癥患者的營養(yǎng)支持內(nèi)容進(jìn)行了探討。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持量 一項單中心研究觀察了在第一周內(nèi)，部分和足量營養(yǎng)支持，對無營養(yǎng)不良基礎(chǔ)、機械通氣患者的預(yù)后影響。

結(jié)果顯示，兩組患者的病死率、機械通氣時間、ICU與住院時間等均無顯著差異。足量營養(yǎng)組患者的不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)比例高于部分營養(yǎng)組。研究提示，上述特定人群在病程早期接受部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持較為適合。

足量腸外營養(yǎng)支持時機 近期一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，有營養(yǎng)不良風(fēng)險的重癥患者接受延遲和早期足量腸外營養(yǎng)，ICU病死率和90天病死率均無差異。延遲足量腸外營養(yǎng)組患者的ICU感染發(fā)生率較低，機械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療、ICU和總住院時間均較短。

該研究還對接受肺、食管、腹部或盆腔手術(shù)后，不能接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)者進(jìn)行了亞組分析。

結(jié)果顯示，接受早期足量腸外營養(yǎng)支持患者的感染發(fā)生率升高、器官功能恢復(fù)延遲。研究提示，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的重癥患者，延遲足量腸外營養(yǎng)有助于降低感染發(fā)生率、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用。對于重癥患者，可能不必早期積極實現(xiàn)目標(biāo)營養(yǎng)。

然而，該研究排除了嚴(yán)重營養(yǎng)不良、入住ICU之前已接受腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的患者；約85%的入選患者為術(shù)后患者，心臟術(shù)后患者占60%，而既往研究顯示，外科術(shù)后患者不能從早期腸外營養(yǎng)添加中獲益。

另外，兩組患者的第1周能量供給總量存在較大差距，早期足量組3天后總能量攝入量達(dá)25 kcal/kg以上，可能因能量供給過高而加重心肺等臟器負(fù)擔(dān)，對心功能障礙患者的影響更為突出，成為影響患者預(yù)后的干擾因素?？梢姡撗芯拷Y(jié)果并不適用于重癥患者。