“醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)：消化內(nèi)科的實(shí)習(xí)方法”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗位培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

（1）實(shí)習(xí)好消化內(nèi)科的前提和基礎(chǔ)

消化科是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)重要的分支，是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室之一，因此，同學(xué)們應(yīng)該重視該科的實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)中，應(yīng)該特別注意有關(guān)的實(shí)習(xí)方法。由于消化系病種類(lèi)較多，牽涉的器官也較多，各種癥狀和體征相對(duì)來(lái)說(shuō)比較復(fù)雜，這為同學(xué)鍛煉臨床基本技能和技巧提供了極好的機(jī)會(huì)，因此，在消化科實(shí)習(xí)過(guò)程中，應(yīng)該有意識(shí)地鍛煉有關(guān)的基本技能和技巧，如問(wèn)病史、查體、病歷書(shū)寫(xiě)、診斷思維等等。

其次，學(xué)習(xí)好消化病的前提和基礎(chǔ)是，要了解和熟悉有關(guān)消化系統(tǒng)的解剖，生理，病理及病理生理等有關(guān)知識(shí)。因此同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中應(yīng)該特別注意這些基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并真正做到理論與實(shí)踐的結(jié)合。

（二）應(yīng)始終把確立診斷作為第一任務(wù)

當(dāng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后，作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，首先接觸的是病人，而病人就診的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表現(xiàn)可因人因地而異，因此，可同病異癥，也可異病同癥，所以，醫(yī)生應(yīng)該先認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)，明確診斷，然后針對(duì)病因治療，如果把現(xiàn)象當(dāng)本質(zhì)，把癥狀當(dāng)做疾病，又滿(mǎn)足于隨癥施治，問(wèn)病給藥，則是本末倒置。所以，無(wú)論從病人的利益著想，從醫(yī)德方面衡量或者從社會(huì)對(duì)疾病防治角度看，都應(yīng)該盡可能地把建立病人疾患的診斷作為第一任務(wù)。只有診斷明確，才能根據(jù)現(xiàn)有的水平給予恰當(dāng)?shù)闹委?。?duì)病情的演變，可以作到心中有數(shù)，注意預(yù)防，如果在病程中出現(xiàn)并發(fā)癥，不至于束手無(wú)策，對(duì)防止復(fù)發(fā)或延緩發(fā)展也可大致有把握。對(duì)一些疑難病例，不易很快作出診斷，而對(duì)一些急癥病人，不能等到確診之后才開(kāi)始治療，對(duì)這些病人，可根據(jù)初步印象，給予必要的處理。但這種治療，應(yīng)以不掩蓋病情，不影響繼續(xù)治療為原則。例如對(duì)腹痛病人，在未獲診斷之前，不得應(yīng)用麻醉性止痛藥。

大多數(shù)情況下，總是先有病人訴說(shuō)，經(jīng)過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)客觀(guān)變異，然后作出診斷。但也可能先有客觀(guān)發(fā)現(xiàn)（如普查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白的異常），然后進(jìn)一步檢查而確定診斷的。近年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新的診斷技術(shù)和設(shè)備如纖維內(nèi)窺鏡，超聲診斷儀，CT，磁共振成像等進(jìn)入臨床應(yīng)用，診斷的精度愈來(lái)愈高，新的病種不斷被認(rèn)識(shí)，新藥不斷增加，早期診斷的建立和提高療效日益成為可能性。臨床醫(yī)生應(yīng)該充分利用這些條件。但問(wèn)好病史和做好體格檢查始終是建立診斷的基礎(chǔ)，是對(duì)臨床醫(yī)生的基本要求。臨床醫(yī)生掌握問(wèn)診方法，抓住問(wèn)診要點(diǎn)，學(xué)會(huì)善于從病史中得到啟示，然后進(jìn)行宏觀(guān)和微觀(guān)的體檢，并善于用簡(jiǎn)單的方法收集臨床資料，即使在設(shè)備較好的醫(yī)療單位，客觀(guān)檢查的結(jié)果也應(yīng)與完善的病史和體檢材料相對(duì)照，然后進(jìn)行綜合分析，去偽存真，去粗取精，作出合理診斷。

以腹痛為例，其病因可能在腹腔，胸腔，或者是全身性疾病的一種表現(xiàn)，為了診斷和鑒別診斷，除必須問(wèn)清病程，疼痛部位外，應(yīng)問(wèn)其與飲食關(guān)系，大便性狀，以確定其病是否在胃腸道，有否發(fā)熱，黃疸，疼痛性質(zhì)，過(guò)去發(fā)作史等以了解是否病在膽道，有否呼吸系統(tǒng)癥狀及疼痛與呼吸的關(guān)系，有否小便異常和疼痛放射，或者疼痛和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等等以了解疼痛是否與呼吸系，泌尿系，心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)。對(duì)女性患者還應(yīng)問(wèn)其和月經(jīng)關(guān)系，盆腔器官情況。

（三）注意把握學(xué)科的特點(diǎn)

由于消化科疾病有其自身的特點(diǎn)，因此在實(shí)習(xí)中，除了注意學(xué)習(xí)應(yīng)用常規(guī)的問(wèn)病史、查體的方法外，還應(yīng)注意以下問(wèn)題：

1.關(guān)于病史采集：應(yīng)注意患者年齡和性別、職業(yè)、生活習(xí)慣以及過(guò)去史等內(nèi)容。這些內(nèi)容對(duì)于消化系疾病的診斷治療往往顯得十分重要。

2.在體格檢查方面，除了全面系統(tǒng)的檢查之外，應(yīng)注重對(duì)消化系統(tǒng)的檢查。 在視診時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)有關(guān)的體征，比如黃疸，肝掌，蜘蛛痣，腹部外形，腹式呼吸，腸型，蠕動(dòng)波，腹部皮膚的出血點(diǎn)，紫癜，手術(shù)瘢痕，曲張靜脈和臍的凹凸等，這些體征都可以為診斷提供線(xiàn)索。 在觸診中要注意腹肌緊張度、有無(wú)壓痛及反跳痛，對(duì)于腹部包塊應(yīng)仔細(xì)鑒別實(shí)質(zhì)性包塊，囊性包塊，糞石性包塊，蛔蟲(chóng)性包塊以及擴(kuò)大的腸管及腸痙攣。 在腹部叩診中，要特別注意檢查鼓音，移動(dòng)性濁音。 在腹部聽(tīng)診時(shí)，要注意體會(huì)震水音，腸鳴音，摩擦音和搔彈音的區(qū)別和意義。

3.關(guān)于輔助檢查，在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，要了解和消化科有關(guān)的生化檢查的項(xiàng)目及結(jié)果的臨床意義：如轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，乙肝表面抗原，堿性磷酸酶，淀粉酶，血氨，甲胎蛋白，癌胚抗原等等。在其他的特殊檢查方面，要了解胃腸鋇餐造影檢查、膽道造影檢查、超聲波檢查、內(nèi)窺鏡檢查（纖維胃鏡、纖維十二指腸鏡、纖維結(jié)腸鏡）等的適應(yīng)癥和常見(jiàn)的消化系疾病的影象學(xué)特點(diǎn)。

4.關(guān)于診斷和鑒別診斷：一般而言，具有典型表現(xiàn)或較簡(jiǎn)單的疾病幾乎無(wú)需考慮和其他疾病的鑒別僅僅通過(guò)病史和視診即可直接作出診斷，如急性胃腸炎，即是直接診斷。對(duì)另一些疾病，需要經(jīng)過(guò)一定的檢查，如果各種材料都符合一致，也可直接作出診斷。如某個(gè)慢性而和飲食有關(guān)并能用抗酸劑緩解的上腹痛病例，如再經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)，就可確診為消化性潰瘍。這種檢查的目的，主要是為了證實(shí)有潰瘍存在，作為診斷依據(jù)。但在另一個(gè)上腹痛病例，癥狀不典型，。為了鑒別是胃炎，消化性潰瘍，或膽囊病而作有關(guān)檢查，最后診斷為消化性潰瘍，則胃鏡檢查具有鑒別診斷的意義。

（四）注意總結(jié)規(guī)律

在實(shí)習(xí)中要注意總結(jié)和掌握消化內(nèi)科疾病的表現(xiàn)規(guī)律，特點(diǎn)，注意學(xué)習(xí)和掌握消化系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)疾病的鑒別。臨床上，許多以消化道癥狀就診的病人并不一定就是原發(fā)于消化系統(tǒng)的疾病。因此要善于收集臨床資料，并認(rèn)真地進(jìn)行分析判斷，這些臨床癥狀體征是原發(fā)于消化系疾病，還是其他疾病在消化道的反映。只有這樣，才能減少誤診，得出正確的診斷。

在呼吸科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，你應(yīng)該掌握系列內(nèi)容：

1、如何詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，舉例：很多肺氣腫的患者查體很明顯，但是就是否認(rèn)病史。你要循序漸進(jìn)，可以問(wèn)：上不來(lái)氣多長(zhǎng)時(shí)間了？去年有過(guò)嗎？前年呢？

2、查體，心肺聽(tīng)診必須要靠實(shí)踐，特別是典型患者的典型羅音，老師在什么部位聽(tīng)到的，你就要在什么部位聽(tīng)，有的時(shí)候每個(gè)人對(duì)羅音的分析是不一樣的，要是你覺(jué)得老師說(shuō)得你沒(méi)有聽(tīng)到，當(dāng)時(shí)不要說(shuō)什么，把你的感受記下來(lái)，回到辦公室和老師交流，理解了以后再找時(shí)間自己到患者那里去聽(tīng)。

3、要以患者或者說(shuō)是疾病的分類(lèi)來(lái)看書(shū)。今天收了一個(gè)肺血栓栓賽癥，你就要回家以后看這部分的內(nèi)容，看書(shū)上講的和這個(gè)患者的表現(xiàn)有什么不同，然后再問(wèn)老師為什么會(huì)不同，做為老師，我喜歡學(xué)生針對(duì)患者個(gè)體提出問(wèn)題，要是光問(wèn)書(shū)本上的，還要老師干嗎？

4、和患者說(shuō)話(huà)一定要謹(jǐn)慎，你知道的可以說(shuō)，不知道的一定不要瞎解釋?zhuān)蝗豢赡軙?huì)給老師惹上不必要的麻煩。

5、對(duì)于每個(gè)患者應(yīng)用的藥物，特別是抗生素的應(yīng)用，每一個(gè)老師都有自己的習(xí)慣，對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，你至少應(yīng)該知道每個(gè)藥物的種類(lèi)，每種藥物大概的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。

6、要以最快的速度學(xué)會(huì)在呼吸科如何寫(xiě)病例，如何開(kāi)藥，換句話(huà)說(shuō)，要以最快的速度學(xué)會(huì)如何幫老師干活，讓老師可以放心的把活交給你，這樣他才會(huì)想給你講知識(shí)。

以上是我認(rèn)為我?guī)У膶W(xué)生要是能做到的話(huà)，我會(huì)非常滿(mǎn)意，同時(shí)，我想他也會(huì)學(xué)到很多東西。

在呼吸科實(shí)習(xí)，是學(xué)習(xí)和掌握呼吸系統(tǒng)疾病體征的極好機(jī)會(huì)。在強(qiáng)調(diào)全面查體的同時(shí)，同學(xué)們應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)和體會(huì)有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病的體征，常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)體征的類(lèi)型并不多，但要很好地認(rèn)識(shí)和區(qū)分這些體征并不十分容易，例如：清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音的區(qū)分，干羅音、濕羅音、粗濕羅音、細(xì)濕羅音、哮鳴音、痰鳴音、鼾音的區(qū)分等等，這些體征在呼吸系統(tǒng)疾病的病人中十分常見(jiàn)，要認(rèn)識(shí)和區(qū)分這些體征往往“只可意會(huì)，不可言傳”，如果僅靠看書(shū)顯然是不可能認(rèn)識(shí)和區(qū)別這些體征的，必須通過(guò)深入的臨床實(shí)踐，反復(fù)揣摩、體會(huì)才能認(rèn)識(shí)和掌握，因此，同學(xué)們應(yīng)該充分利用，呼吸科病人呼吸系統(tǒng)體征多而且典型這一有利條件，重點(diǎn)學(xué)好和掌握肺部查體的有關(guān)內(nèi)容和技巧。

在輔助檢查方面，同學(xué)們應(yīng)該結(jié)合實(shí)際病人，了解肺炎、肺結(jié)核、&127；肺癌病人X線(xiàn)的特點(diǎn)，掌握有關(guān)血?dú)夥治龅挠嘘P(guān)指標(biāo)的臨床意義，正確判斷酸堿失衡的類(lèi)型，這種結(jié)合實(shí)際病人學(xué)習(xí)的效果，要比看書(shū)的效果好得多。

在治療方面，由于呼吸系統(tǒng)感染在呼吸科十分常見(jiàn)，因此在呼吸科抗生素的應(yīng)用十分廣泛，合理使用抗生素是呼吸系統(tǒng)感染性疾病治療的關(guān)鍵，因此，同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)中，應(yīng)該熟悉和了解常用抗生素的適應(yīng)癥、體內(nèi)代謝途徑、毒副作用，以及聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有關(guān)知識(shí)。

在學(xué)習(xí)臨床思維方法方面，應(yīng)結(jié)合臨床疑難病例，學(xué)習(xí)和掌握常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的有關(guān)的診斷和鑒別診斷的方法，進(jìn)一步提高對(duì)疾病臨床表現(xiàn)的分析和判斷能力

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