醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技士/技師/主管技師：《答疑周刊》2014年12期

【臨床化學(xué)檢驗(yàn)】

臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血氨較好的方法為

A．干化學(xué)法

B．酶學(xué)法

C．氨離子選擇性電極法

D．?dāng)U散法

E．氣相色譜法

【正確答案】A

學(xué)員提問(wèn)：為什么

解答：肝性腦病時(shí)的生化變化及血氨測(cè)定

肝性腦病的生化機(jī)制主要有以下幾種

（1）氨中毒學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為由于肝功能不全情況下，血氨的來(lái)源增多或去路減少，引起血氨升高。高濃度的血氨通過(guò)干擾腦組織的能量代謝，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用，以及對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響從而出現(xiàn)腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。

（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：肝功能不全時(shí)，由于肝內(nèi)單胺氧化酶活性降低或門體側(cè)支循環(huán)的形成，導(dǎo)致一些與去甲腎上腺素和多巴胺極為相似的假性神經(jīng)遞質(zhì)（生理效能較真性神經(jīng)遞質(zhì)弱）如苯乙醇胺、羥苯乙醇胺在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致昏迷。

（3）氨基酸不平衡與肝性腦?。涸趪?yán)重肝功能損傷和有門腔靜脈短路條件下，血中支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）濃度明顯降低，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）明顯增高，當(dāng)大量芳香族氨基酸進(jìn)入腦細(xì)胞，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多，并抑制去甲腎上腺素合成，最終導(dǎo)致肝性昏迷。

（4）γ-氨基酸（GABA）學(xué)說(shuō)：肝功能衰竭時(shí)，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA濃度增高，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。

2.血氨測(cè)定有兩類血氨測(cè)定方法。一類為兩步法，先從全血中分離出氨，再進(jìn)行測(cè)定，如擴(kuò)散法（已淘汰）；另一類為一步法，不需從全血中分離出氨采用干化學(xué)法即可直接測(cè)定。

（1）干化學(xué)直接顯色測(cè)定法：在床旁取靜脈血2ml，用Berthelot試劑（酚一次氯酸鹽）顯色，參照標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算氨的含量。如果嚴(yán)格掌握實(shí)驗(yàn)條件，本法分析結(jié)果能滿足臨床要求。

（2）谷氨酸脫氫酶速率法：血漿中的氨在足量的α-酮戊二酸和NADPH存在時(shí)，經(jīng)谷氨酸脫氫酶作用生成谷氨酸，并消耗NADPH，NADPH的下降速率與血漿氨濃度成正比。血氨酶法測(cè)定重復(fù)性差，多不采用。

（3）血氨的“真值”問(wèn)題：血漿中氨含量很低；血漿中的谷氨酰胺和多肽易水解釋放出氨；紅細(xì)胞內(nèi)氨較血漿高2.8倍，故血標(biāo)本久置會(huì)使血漿氨含量急驟增高；分析過(guò)程受氨污染的機(jī)會(huì)也較多；不同方法的分析結(jié)果有很大差異。祝您順利通過(guò)考試！

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【臨床化學(xué)檢驗(yàn)】

診斷嗜鉻細(xì)胞瘤可選取

A.運(yùn)動(dòng)刺激試驗(yàn)

B.高血糖抑制試驗(yàn)

C.TRH興奮試驗(yàn)

D.高血糖素激發(fā)試驗(yàn)

E.ACTH興奮試驗(yàn)

【正確答案】D

學(xué)員提問(wèn)：請(qǐng)老師詳解謝謝

解答：嗜鉻細(xì)胞瘤

本病的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異甚大,突然發(fā)生惡性高血壓、心衰或腦出血等。嗜鉻細(xì)胞瘤大約10%在腎上腺外，10%呈惡性，10%為家族性，10%出現(xiàn)于兒童，10%瘤體在雙側(cè)，10%為多發(fā)性。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過(guò)量有關(guān)，表現(xiàn)有高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖、多汗。其常見(jiàn)癥狀和體征如下：

1.心血管系統(tǒng)

（1）高血壓為本癥的主要和特征性表現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作。典型的陣發(fā)性發(fā)作常表現(xiàn)為血壓突然升高，可達(dá)200～300/130～180mmHg，伴劇烈頭痛，全身大汗淋漓、心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常，心前區(qū)和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮、恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛或胸痛、視力模糊、復(fù)視，嚴(yán)重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。

（2）低血壓、休克本病也可發(fā)生低血壓或直立性低血壓，甚至休克或高血壓和低血壓交替出現(xiàn)。

（3）心臟病變大量?jī)翰璺影房芍聝翰璺影沸?a href="http://348239.com/jibing/xinzangbing/" target="_blank" title="心臟病" class="hotLink">心臟病，可出現(xiàn)心律失常如期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。部分病例可致心肌退行性變、壞死、炎性改變等心肌損害，而發(fā)生心衰。長(zhǎng)期、持續(xù)的高血壓可致左心室肥厚、心臟擴(kuò)大和心力衰竭。

2.代謝紊亂

高濃度的腎上腺素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)而使耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率增高可致發(fā)熱、消瘦。肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量減退，肝糖異生增加。少數(shù)可出現(xiàn)低鉀血癥，也可因腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關(guān)肽而致高鈣血癥。

3.其他表現(xiàn)

過(guò)多的兒茶酚胺使腸蠕動(dòng)及張力減弱，故可致便秘、腸擴(kuò)張、胃腸壁內(nèi)血管發(fā)生增殖性或閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，致腸壞死、出血或穿孔；膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增強(qiáng)，可致膽汁潴留、膽結(jié)石。病情嚴(yán)重而病程長(zhǎng)者可致腎衰竭。膀胱內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤患者排尿時(shí)，可誘發(fā)血壓升高。在大量腎上腺素作用下血細(xì)胞發(fā)生重新分布，使外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，有時(shí)紅細(xì)胞也可增多。此外，本病可為Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MEN）的一部分，可伴發(fā)甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺腺瘤或增生、腎上腺腺瘤或增生。

診斷編輯1.定性診斷

嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷是建立在血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定的基礎(chǔ)上的。

2.定位診斷

利用各種影像學(xué)檢查可協(xié)助對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行定位，來(lái)指導(dǎo)治療。

（1）B超可以檢出腎上腺內(nèi)直徑>2厘米的腫瘤，一般瘤體有包膜，邊緣回聲增強(qiáng)，內(nèi)部為低回聲均質(zhì)。如腫瘤較大，生長(zhǎng)快時(shí)內(nèi)部有出血、壞死或囊性變，超聲表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)。但B超對(duì)于過(guò)小或是腎上腺外一些特殊部位的腫瘤（如頸部、胸腔內(nèi)等）不能顯示。

（2）CT是目前首選的定位檢查手段。嗜鉻細(xì)胞瘤在CT上多表現(xiàn)為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，而壞死區(qū)無(wú)或略有強(qiáng)化。CT診斷腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性達(dá)到93%～100%，但特異性不高，只有70%。對(duì)于腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，如腹腔內(nèi)小而分散的腫瘤不易與腸腔的斷面相區(qū)分，因此有可能漏診。

（3）MRI在MRI的T1加權(quán)像實(shí)性腫瘤強(qiáng)度類似肝實(shí)質(zhì)，T2加權(quán)像信號(hào)較高。壞死、囊變區(qū)在T1像呈低信號(hào)，在T2像為高信號(hào)。MRI診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性及特異性與CT相似，其優(yōu)勢(shì)在于是三維成像，有利于觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關(guān)系。

（4）同位素131Ⅰ標(biāo)記MIBG掃描MIBG（間碘芐胍）是去甲腎上腺素的生理類似物，可被攝取和貯存于嗜鉻細(xì)胞瘤內(nèi)，經(jīng)同位素131Ⅰ標(biāo)記后，能顯示瘤體。

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【臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)】

患者女性，48歲。體溫37.9℃，關(guān)節(jié)腫痛5年，加重2個(gè)月。血尿酸水平正常，AS0陰性，PPD陰性，抗結(jié)核抗體（-）。

1．該患者可能的診斷包括

A．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

B．干燥綜合征

C．骨關(guān)節(jié)結(jié)核

D．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

E．痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

【正確答案】A

學(xué)員提問(wèn)：請(qǐng)解釋一下。

解答：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種全身性免疫性疾病，屬Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，病因迄今仍不十分清楚，所以給其實(shí)驗(yàn)診斷上帶來(lái)一定難度川。RA的診斷常依賴臨床癥狀及x線為依據(jù)，但無(wú)早期意義，易失去早期的治療時(shí)機(jī)，所以其實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)是非常重要的。由于RA與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)，患者血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，所以其實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)主要是測(cè)定患者血清中的自身抗體，如類風(fēng)濕因子（RF）、抗核周因子（APF）、抗核抗體（ANA）、腫瘤壞死因子（TNF—α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。本文就幾種常見(jiàn)的檢測(cè)方法（RF、APF、ANA）進(jìn)行一下分析，給臨床診斷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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【臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)】

下列疾病屬器官特異性自身免疫病的是

A．系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

C．重癥肌無(wú)力

D．干燥綜合征

E．混合性結(jié)締組織病

【正確答案】C

學(xué)員提問(wèn)：請(qǐng)解釋一下。

解答:器官特異性自身免疫病

組織器官的病理?yè)p害和功能障礙僅限于抗體或致敏淋巴細(xì)胞所針對(duì)的某一器官。主要有慢性淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、胰島素依賴型糖尿病、重癥肌無(wú)力、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、惡性貧血伴慢性萎縮性胃炎、肺出血腎炎綜合征（goodpasturesyndrome）、尋常天皰瘡、類天皰瘡、原發(fā)性膽汁性肝硬變、多發(fā)性腦脊髓硬化癥、急性特發(fā)性多神經(jīng)炎等，其中常見(jiàn)者將分別于各系統(tǒng)疾病中敘述。祝您順利通過(guò)考試！

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【臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)】

關(guān)于尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果，以下組合錯(cuò)誤的是

A．腎移植術(shù)后排異反應(yīng)-可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞

B．DIC患者-可見(jiàn)血小板管型

C．發(fā)熱患者-可見(jiàn)透明管型

D．急性腎盂腎炎-可見(jiàn)閃光細(xì)胞

E．膀胱癌患者-可見(jiàn)異形細(xì)胞

【正確答案】A

學(xué)員提問(wèn)：為什么呢?

解答：腎臟移植后常易產(chǎn)生排異反應(yīng),主要是患者的淋巴細(xì)胞能識(shí)別移植腎組織中的外來(lái)組織相容性抗原,當(dāng)其受到后者的刺激后,很快會(huì)被致敏,對(duì)移植腎組織產(chǎn)生一系列特異性免疫反應(yīng),即為排異反應(yīng).在排異反應(yīng)中細(xì)胞免疫及體液免疫系統(tǒng)均可發(fā)生重要作用,導(dǎo)致移植腎組織破壞,功能喪失和全身反應(yīng).排異反應(yīng)的類型有超急性排異反應(yīng),急性排異反應(yīng)和慢性排異反應(yīng).超急性排異反應(yīng)為體液免疫反應(yīng),發(fā)生于移植腎血液循環(huán)恢復(fù)后,即刻或幾小時(shí)到1~2天內(nèi).一般以立即摘除移植腎為宜,選用ABO血型相容及淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)陰性的供腎者,可減少此種排異反應(yīng)。

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臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技士/技師/主管技師：《答疑周刊》2014年12期 （word版下載）