美國醫(yī)改帶來了一系列讓奧巴馬和國會頭痛不已的問題。政府中有人建議以荷蘭為榜樣，學(xué)習(xí)其保險(xiǎn)改革方案，讓私營保險(xiǎn)公司更多的參與醫(yī)療保險(xiǎn)以減輕政府負(fù)擔(dān)。但近期NEJM刊文指出荷蘭的保險(xiǎn)政策亦并非像眾人相象的那么完美，其究竟有何瑕疵？編譯此文與君共賞。

　　支持者認(rèn)為該項(xiàng)政策可以削減衛(wèi)生保健的開支，給民眾更多的選擇，還能進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、保護(hù)公民利益。但反對者們列出荷蘭模式已經(jīng)出現(xiàn)的4大問題，并指出：實(shí)際上在這樣的體系下競爭帶來的現(xiàn)實(shí)結(jié)果可能并非像支持者描述的那樣“天花亂墜”。

　　首先，荷蘭所采用的所謂私營保險(xiǎn)公司競爭模式，并未縮減衛(wèi)生保健開銷。自2006年以來，荷蘭衛(wèi)生保健支出一直保持以每年5%的比例增長；與此同時(shí)，荷蘭家庭平均的醫(yī)療保險(xiǎn)支出在這幾年間增長了41%；2010年荷蘭衛(wèi)生及福利開支占到其GDP的14.8%（這么高�。�。除此之外，改革后激烈的競爭還極大的增加了管理成本。

　　其次，改革之后荷蘭人民并未受到更多的“保護(hù)”。有數(shù)據(jù)顯示越來越多的荷蘭人無法及時(shí)支付其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。因此從法律上來說，保險(xiǎn)公司完全可以“合法”地終止這些人的保險(xiǎn)賠付。當(dāng)然，荷蘭政府并不忍心看到其人民“遭受”這樣的苦痛，因此政府一方面采用行政手段“建議”保險(xiǎn)公司不要擅自終止保險(xiǎn)合同；另一方面也利用其他一部分公共資金為這部分民眾墊付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第三，荷蘭人并沒有因?yàn)楸ｋU(xiǎn)改革而真正擁有更多自由選擇的機(jī)會。數(shù)據(jù)顯示2007年起每年僅有4%的民眾更換保險(xiǎn)計(jì)劃。隨著競爭所導(dǎo)致的兼并與淘汰，目前荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)市場份額的90%被四大保險(xiǎn)集團(tuán)占據(jù)，民眾所謂的“充分的”選擇自由并沒有太大的實(shí)際意義。

　　第四，盡管支持者們聲稱競爭可以帶來市場的自由，但實(shí)際上荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行依舊十分依賴政府調(diào)控。政府所慣用的那些調(diào)控老手段依舊不斷的被使用。政府通過限制價(jià)格、控制專家收費(fèi)、病人開支分擔(dān)等多種“舊”調(diào)控手段繼續(xù)處理著改革后所遇到的“新”問題，所謂保險(xiǎn)機(jī)制改革難免有些“換湯不換藥”。

　　荷蘭政府有著很美好的愿望，他們希望自己國家民眾直接支付的醫(yī)療費(fèi)用能夠降至10%以下（其余全由保險(xiǎn)覆蓋），但事實(shí)上保險(xiǎn)公司為了實(shí)現(xiàn)如此夢想亦不得不提高相關(guān)的保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)用。其為了更好地保證民眾的醫(yī)療福利，荷蘭衛(wèi)生部與健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行了無數(shù)次協(xié)商以求妥協(xié)。

　　因此，單純的“競爭”恐怕決不是解決問題的靈丹妙藥。在世界上任何一個(gè)民眾支付比例較美國更低的醫(yī)療體系中（歐洲、加拿大、日本等），政府的行政調(diào)控?zé)o不是更有力的杠桿，通過控制收費(fèi)、協(xié)調(diào)支出、監(jiān)管過度檢查、限制濫用藥物等多種手段，才能夠真正讓公民享受低價(jià)卻全面的醫(yī)療福利。