在過去的十年中，美國逐步對開展相應醫(yī)療操作的醫(yī)院規(guī)模做出限定，將一些特定的手術操作集中到一些規(guī)模較大的醫(yī)院中。本期NEJM特別刊登此文以總結這十年來高危手術的就醫(yī)傾向以及手術死亡率改變趨勢，并對其原因加以分析。

　　本研究根據(jù)美國國家醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，并以1999至2008年接受了胰腺癌切除術、食管癌切除術等八項手術治療中任何一項的病人為研究對象，研究了開展上述各項手術的醫(yī)院規(guī)模以及手術的市場集中程度（即參加醫(yī)療保險的病人中，每年在規(guī)模前10%的醫(yī)院的就診人數(shù)占總患者數(shù)的百分比）的變化趨勢；同時研究分析了醫(yī)院規(guī)模以及市場集中度對于死亡率的總體影響。

　　1999至2008年，全美超過320萬醫(yī)療保險患者接受過上述手術治療。其中開展肺癌、食管癌、胰腺癌、膽囊癌切除及腹主動脈瘤修補術的醫(yī)院的平均規(guī)模十年來有著顯著的上升，這主要依靠全美相關病例數(shù)目的升高和（或）市場集中程度的提高，其中食管癌平均醫(yī)院規(guī)模的上升完全歸結于市場集中度的提高。

　　開展心臟瓣膜置換的醫(yī)院規(guī)模略有上升，但是開展冠狀動脈搭橋術（CABG）和頸動脈內(nèi)膜切除術的醫(yī)院規(guī)模卻有所下降，這是由于接受治療的患者數(shù)量逐步減少所導致──盡管開展CABG的醫(yī)院數(shù)量有所上升，但是全美接受該項手術治療的患者數(shù)卻下降了三分之一。

　　所有八項被調(diào)查研究的手術操作的手術死亡率均有下降，下降率從8%（頸動脈內(nèi)膜切除術）至36%（腹主動脈瘤修補術）不等。從死亡率下降的影響因素分析結果來看，胰腺切除、膽囊切除和食管切除術死亡率的下降主要是由于醫(yī)院規(guī)模的提升，而其他手術死亡率的下降并非主要由于醫(yī)院規(guī)模擴大導致。

　　全美高危手術死亡率大幅度下降，這其中有較多普遍因素的作用，例如十年來科技的進步，手術室核對表、圍手術期護理、ICU的推廣等，這些都促進了手術安全度的提高。但進一步加以分析，對于例如胰腺切除術、食道切除術等與醫(yī)院規(guī)模顯著相關的疾病，應當繼續(xù)推薦患者前往更大規(guī)模的醫(yī)院進行手術治療。

　　盡管市場集中度的提高以及醫(yī)院規(guī)模的擴大有助于一些高危癌癥手術死亡率的下降，但是從本研究結果來看，其他因素在心臟手術等其他操作中影響更大。因此對這些手術操作而言，手術室核對單、預后監(jiān)測反饋系統(tǒng)等措施可能比提高醫(yī)院規(guī)模更值得推薦。

　　原作者在文中同時分析了本項研究目前存在的一定缺陷。首先死亡率的下降可能同這十年來對于相關病癥的分類變化有關，該因素就目前而言尚難以排除；其次，由于本次調(diào)查僅僅統(tǒng)計了付費醫(yī)療保險病人的情況，因此結果的普適性仍有待進一步檢驗；最后，由于本研究著眼于醫(yī)院規(guī)模對于疾病手術死亡率的影響，因而針對外科大夫規(guī)模與技術對于手術死亡率的影響并未在此研究中得到體現(xiàn)。

　　筆者認為，此項研究對我國醫(yī)療行業(yè)有著實際的指導意義。

　　首先，其研究結果可能對我國醫(yī)療行業(yè)也有著重要的參考價值。與國內(nèi)各大醫(yī)院爭相開展大難度手術操作，爭搶病人資源不同，近十年來數(shù)百家美國醫(yī)院停止開展某些癌癥相關手術及腹主動脈瘤修補術。如何對于不同手術操作采用不同的“推薦治療”方式，以使得治療效果最優(yōu)化、患者利益最大化；如何結合醫(yī)院自身實力特長選擇醫(yī)院重點發(fā)展科室，避免泛化投入，盲目追逐高精尖，是值得我們反思的。

　　其次，文章中通過定量的數(shù)字化分析對不同手術的手術死亡率下降因素進行分析是十分值得在國內(nèi)推廣的，該方法在國內(nèi)的實踐應用能夠得到更符合我國國情的研究結果，從而為衛(wèi)生政策制訂及醫(yī)療資源分配提供更細致準確的參考。