久未破冰的公立醫(yī)院改革近日發(fā)力，將縣級醫(yī)院推向前臺。

　　繼3月7日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》重提“四個分開”后，3月19日，衛(wèi)生部、國務(wù)院醫(yī)改辦召開的2011年公立醫(yī)院改革試點工作會議，再次確認了2011年公立醫(yī)院改革的重心將是包括“四個分開”在內(nèi)的縣醫(yī)院綜合改革。

　　這讓一直抱怨新醫(yī)改只改“藥”而沒有改“醫(yī)”的醫(yī)藥行業(yè)頗感振奮。有分析認為，縣醫(yī)院綜合改革潛藏的分流作用，將進一步促使藥企布局基層普藥市場。

　　“四個分開”從農(nóng)村起跑

　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德此前一直強調(diào)，“醫(yī)改，就是改醫(yī)，改醫(yī)就是改以藥養(yǎng)醫(yī)，第一件事就是要管辦分開，這三件事缺一件都不成。”

　　于明德認為，公立醫(yī)院改革，是醫(yī)改攻堅年的首要任務(wù)。要解決“看病難、看病貴”，關(guān)鍵看公立醫(yī)院改革。當(dāng)然，公立醫(yī)院改革是難點問題，但進行改革，不能回避、淡化難點問題。

　　不過，從現(xiàn)在的進展看，尤其是相對于藥品集中招標(biāo)、藥品價格等方面的大刀闊斧般的改革，業(yè)界沒有看到公立醫(yī)院改革的明顯進展。

　　在這一背景下，2011年公立醫(yī)院改革重心正式敲定為縣醫(yī)院綜合改革，且包括“醫(yī)藥分開”為核心的“四個分開”被重新提起，讓業(yè)界看到了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的希望。

　　依照2011年公立醫(yī)院改革試點工作會議的安排，全國衛(wèi)生系統(tǒng)、各公立醫(yī)院改革試點城市必須推進“四個分開”，其中，“醫(yī)藥分開”將被要求“率先予以突破”。

　　三甲醫(yī)院不愿帶頭改革

　　據(jù)記者了解，國務(wù)院醫(yī)改辦和衛(wèi)生部目前給縣醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展訂立的工作目標(biāo)，已經(jīng)相當(dāng)明確。即要分批推進包括“四個分開”在內(nèi)的綜合改革，通過加大投入，至2011年底，原則上讓每個縣都有1所縣級醫(yī)院達到二級甲等標(biāo)準(zhǔn)，使農(nóng)村常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難復(fù)雜疾病在縣級醫(yī)院能夠得到有效解決。2015年，縣級醫(yī)院全面達到二級甲等水平，縣域居民的看病就醫(yī)問題得到有效解決。至2020年，縣級醫(yī)院與三級醫(yī)院的總體差距要明顯縮小。

　　國內(nèi)醫(yī)改專家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受南都記者采訪時指出，選擇將縣醫(yī)院作為改革的突破口，是較為實際的做法。

　　顧昕認為，真正意義上的“醫(yī)藥分開”實際上涉及“管辦分開、政事分開”等多個方面，但由于當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體系管辦不分、政事不分已既成事實。所以，在這一體制下，行政級別高的三甲醫(yī)院普遍存在不愿帶頭改革的問題。相比之下，那些行政級別較低的縣醫(yī)院，由于歸縣管，級別低，改革起來相對容易。這是2011年公立醫(yī)院改革醫(yī)藥分開，選擇“農(nóng)村包圍城市”路線的主要原因。

　　“醫(yī)藥分開”兩種模式

　　此外，顧昕還認為，服務(wù)價格不改，要實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”就沒可能。而要在縣醫(yī)院做到“醫(yī)藥分開”其中一個辦法就是醫(yī)療機構(gòu)賣藥、進貨執(zhí)行零差率，政府拿錢去補貼醫(yī)療機構(gòu)。該種做法形象地說，就如同“評勞模、補先進”，給零差率執(zhí)行越是到位的醫(yī)療機構(gòu)補貼相對多的財政款。

　　而另一個辦法則是醫(yī)療機構(gòu)在賣藥時執(zhí)行省的中標(biāo)價，同時規(guī)定中標(biāo)價就是零售價，但不設(shè)進貨價，允許醫(yī)院自主采購、自主加價銷售，中間環(huán)節(jié)讓醫(yī)療機構(gòu)自己去壓，不超過零售價的“天花板”就可以。

　　“目前在各地試點當(dāng)中，采取上述兩種辦法的都有，其影響也各有差異。若采取前一種辦法，醫(yī)療機構(gòu)還是會采購和銷售高價藥，其對藥品生產(chǎn)、銷售企業(yè)的作用有限。而若采取后一種辦法，企業(yè)就得主動砍價，這將加劇縣醫(yī)院藥品市場的競爭。”顧昕如是說。

　　普藥將是縣醫(yī)院快速增長品種

　　來自衛(wèi)生部的衛(wèi)生統(tǒng)計年報顯示，截至2009年11月底，全國1948個縣及縣級市已建有醫(yī)院8960所。2010年，縣及縣級市醫(yī)院診療人次達6.9億，比2005年增長46.8%；出院人數(shù)4330萬人，增長89.7%；年住院增長速度保持在1 0 %以上，病床使用率達到92.48%.

　　有醫(yī)藥行業(yè)分析人士指出，上述數(shù)據(jù)表明縣醫(yī)院在分級醫(yī)療方面的作用開始顯現(xiàn)，而隨著縣醫(yī)院綜合改革大幕的拉開，這背后所蘊藏的分流效應(yīng)將進一步凸顯。在醫(yī)改投入更向縣級醫(yī)療機構(gòu)傾斜的背景下，相對于高端市場和低端市場，縣級醫(yī)院市場作為市場結(jié)構(gòu)中承上啟下的重要組成部分，極有可能因此出現(xiàn)放量增長。

　　醫(yī)藥行業(yè)資深專家彭蘊亮則指出，基于生活方式改變和人口老齡化等因素的考慮，心血管、糖尿病等普藥將是未來縣醫(yī)院用藥當(dāng)中快速增長的品種。

　　事實上，在該種分流效應(yīng)的影響下，國內(nèi)企業(yè)對縣或縣以下的藥品市場的重視也在隨著加強。醫(yī)藥企業(yè)對包括縣醫(yī)院在內(nèi)基層市場的爭奪早已提前展開。例如，國內(nèi)醫(yī)藥分銷大佬國藥控股日前就與溫嶺醫(yī)藥藥材有限公司通過股權(quán)重組，成立了國控臺州公司，以此完善在當(dāng)?shù)氐幕鶎臃咒N網(wǎng)絡(luò)。

　　于此同時，在華的外資藥企也在試圖利用國內(nèi)本土企業(yè)的渠道為外資藥開路。例如勃林格殷格翰日前就與上海醫(yī)藥簽署了從進口原料到產(chǎn)品分銷全產(chǎn)業(yè)鏈的物流服務(wù)協(xié)議。不過，南都記者注意到，由于受制于產(chǎn)品價格和營銷模式差異，此前，也有跨國制藥公司布局基層市場的計劃以失敗收場。

　　目前有三類公司在關(guān)注國家加大對縣醫(yī)院投入后所潛藏的市場機會，一是傳統(tǒng)的強勢國內(nèi)普藥企業(yè)；二是輝瑞等外資也在逐步進入；此外，鑒于一些醫(yī)藥流通企業(yè)已開始在收購二級醫(yī)院，未來流通企業(yè)將更為廣泛地參與競爭。

　　數(shù)字

　　來自衛(wèi)生部的衛(wèi)生統(tǒng)計年報顯示，截至2009年11月底，全國1948個縣及縣級市已建有醫(yī)院8960所。2010年，縣及縣級市醫(yī)院診療人次達6.9億，比2005年增長46.8%；出院人數(shù)4330萬人，增長89.7%；年住院增長速度保持在10%以上，病床使用率達到92.48%.