甲狀腺機能亢進癥的外科治療

（一）外科治療的地位：甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法?？辜谞钕偎幬锊荒芨渭卓?，也不能代替手術(shù)。根據(jù)統(tǒng)計，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50％不能恢復(fù)工作，而經(jīng)手術(shù)治療的病例，只有5％。因此，如果應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4～5個月后療效不能鞏固者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

對于手術(shù)治療，除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴重疾患不宜手術(shù)者外，均可手術(shù)治療。對于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著，同時還有惡變的可能存在，更宜以手術(shù)治療為主。業(yè)已并發(fā)有左心擴大，心律失常，甚至發(fā)生心律失常者，更應(yīng)手術(shù)，始能治愈。企圖完全治愈上述心臟癥狀，然后再行手術(shù)的辦法，是本末倒置，反而導致病情惡化。

至于妊娠婦女，鑒于甲狀腺機能亢進對妊娠可造成不良影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、妊娠中毒癥等；妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進。因此，在娠妊早期、中期、即4～6個月，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療；到晚期，甲狀腺功能亢進與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩后再行手術(shù)治療。

（二）術(shù)前準備及其重要性：甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準備及其重要。

1．首先要做好病人的思想工作，消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。

2．術(shù)前檢查：除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：①測定基礎(chǔ)代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗。在有增高的病人須定期復(fù)查。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查，并詳細檢查心臟有無擴大，雜音或心律不齊等。④有胸骨后甲狀腺腫時，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。

3．藥物準備：降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準備的重要環(huán)節(jié)。①如病人基礎(chǔ)代謝率高，可用硫氧嘧啶類藥物（甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）。此類藥物能阻止碘的有機化過程，使氧化碘不能與酪氨酸結(jié)合。另外，其本身亦是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對甲狀腺淋巴細胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。②在甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑對增生狀態(tài)的甲狀腺的作用在于在最初24～48小時內(nèi)阻滯正常碘的有機化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。③對于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術(shù)前準備，心得安使用劑量每6小時給藥一次，口服、每次～60毫克。心得安半衰期3～6小時。因此，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時；術(shù)前不用阿托品，以免心動過速。術(shù)后繼服心得安4～7日。心得安是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進，降低周圍組織對甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。

近年來，有人主張完全單用心得安作甲亢的術(shù)前準備。優(yōu)點是：一方面可縮短術(shù)前準備時間，另方面并不影響甲狀腺功能，術(shù)后立即能了解甲狀腺殘留部分的功能狀態(tài)。但多數(shù)學者認為：應(yīng)用心得安的適應(yīng)癥仍應(yīng)限于上述病例，也就是對碘劑不起顯著作用的病例，且仍應(yīng)與碘劑聯(lián)合應(yīng)用，完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人的術(shù)前準備。

（三）手術(shù)時機的選擇：經(jīng)上述藥物準備2-3周后。甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加），脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動不超過10次／分,基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下或T3T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術(shù)。

需要說明，“適當?shù)氖中g(shù)時機”誠然一般以基礎(chǔ)代謝率接近正常與否來決定，但亦不完全以此為標準，應(yīng)同時參考全身情況，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復(fù)正常等，常是適當手術(shù)時機的重要標志。

（四）甲狀腺次全切除術(shù)要點：

1．麻醉：局部麻醉在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管嚴重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕心臟負擔，則應(yīng)考慮氣管內(nèi)麻醉。

2．手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細致，認真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng)。③切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90％，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術(shù)中要嚴密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈）應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流24～48小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。

3．加強術(shù)后觀察和護理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術(shù)前合用心得安作術(shù)前準備，術(shù)后繼服心得安4～7日。病人應(yīng)取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時及時做氣管切開。

（五）術(shù)后主要并發(fā)癥：

1．術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。常見原因為①切口內(nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。③術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。

臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進一步檢查處理。