概述

　　因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周液間氫離子（H +）不能建立正常的pH階梯，或（和）近端腎小管對(duì)碳酸氫炎離子 （HC0 3 ） 重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒，即為腎小管性酸中毒 （renal tubular acidosis， RAT） .部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無(wú)酸中毒表現(xiàn)，此時(shí)則稱為不完全性 RAT .依據(jù)病變部位及發(fā)病機(jī)制的不同，RAT常被分為如下4型：近端腎小球 RAT（Ⅱ型）；低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管 RTA（Ⅰ型） ；高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管 RTA（IV 型 ） ；腎功能不全型（Ⅲ RTA 型）。低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管 RTA（Ⅰ型）最常見(jiàn)。由于尿酸化功能障礙，不能產(chǎn)生尿和血漿間的H+陡峭梯度，使H+排泌障礙所致。主要特點(diǎn)是持續(xù)性高氯性酸中毒，尿pH不低于5.5，多有生長(zhǎng)障礙和佝僂病體征。病程長(zhǎng)的部分患兒可繼發(fā)腎臟微細(xì)結(jié)石癥或腎鈣化。

　　病因
    分為原發(fā)性和繼發(fā)性。①原發(fā)性：屬于常染色體隱性遺傳疾病，亦有報(bào)告屬常染色體顯性遺傳的先天性遠(yuǎn)腎單位缺陷。多在嬰兒期發(fā)病，散發(fā)性者可于任何時(shí)期發(fā)病。②繼發(fā)性：可由多種原因引起。繼發(fā)于先天性遺傳病如鐮狀細(xì)胞貧血、馬凡氏綜合癥（Marfan syndrome）及愛(ài)唐綜合癥（EhlersDanlos synohome）；繼發(fā)于各種自身免疫性疾病，如全身性系統(tǒng)性紅斑狼瘡，高免疫球蛋白血癥和慢性活動(dòng)性肝炎等；各種原因造成的鈣磷代謝異常，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等；還可因藥物如維生素D中毒，毒物中毒，此外，腎盂腎炎，梗阻性腎疾患也可導(dǎo)致DRTA.

　　發(fā)病機(jī)制
    遠(yuǎn)腎單位正常時(shí)H+的分泌是由特異的H+泵排泌的，H+泵則由化學(xué)梯度所產(chǎn)生。遠(yuǎn)腎單位即能產(chǎn)生尿與血漿間的較高H+的陡峭濃度梯度。由于遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密，使分泌至管腔中的H+不易反漏，從而維持尿與血漿間足夠的H+濃度梯度，從而促使H+的分泌。

　　當(dāng)遠(yuǎn)端小管和集合管主動(dòng)排泌H+和維持H+梯度的功能下降，尿酸化出現(xiàn)障礙。人體每日代謝過(guò)程中的酸性代謝產(chǎn)物不能完全排出，血漿HCO-3下降而Cl-代償性地增高時(shí)，發(fā)生高氯性酸中毒。尿酸化障礙可因以下機(jī)制引起腎小管酸中毒：

　?。?）H+泵的缺陷：

　　由先天性或獲得性損傷引起H+泵功能障礙時(shí)均使H+分泌減低。當(dāng)有酸中毒或靜脈輸入硫酸鈉時(shí)尿不能酸化，尿pH均＞5.5.給NaHCO3或磷酸鹽時(shí)尿PCO2亦不能增高＞10mmol/L.
    （2）依賴電壓的H+轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷（defect ofvoltage-dependent hydrogen transport）：

　　遠(yuǎn)端腎小管必須重吸收Na+使管腔產(chǎn)生負(fù)電位差，H+才分泌，若遠(yuǎn)端腎單位Na+的重吸收障礙或Cl-重吸收增加則使管腔內(nèi)負(fù)電位差降低，盡管H+泵功能正常也不能刺激H+分泌，同時(shí)鉀的排泌也障礙，因一部份鉀是由Na+-K+被動(dòng)交換排泌的，此類(lèi)病人有高血鉀及高尿鈉，由于病人的醛固酮分泌正常或增高，NaHCO3負(fù)荷時(shí)尿PCO2并不增高，此類(lèi)屬高血鉀4型RTA.
    （3）酸的回漏（acid backleak）：

　　只發(fā)現(xiàn)于應(yīng)用二性霉素B的病人，有遠(yuǎn)端HCO-3回漏至腎小管細(xì)胞，NaHCO3負(fù)荷時(shí)尿PCO2低。

　?。?）碳酸氫鹽的分泌增加（incrased bicarbonete secretion）：

　　集合管也有分泌HCO-3的功能，如HCO-3分泌過(guò)多可引起DRTA.這種缺陷表現(xiàn)在當(dāng)NaHCO3負(fù)荷時(shí)尿PCO2增高，腎小管內(nèi)HCO-3增多，H2CO3和CO2生成亦增加。

　?。?）羥基處理功能缺陷（defect in hydroxyl disposal）：

　　一般情況下體內(nèi)的水可產(chǎn)生OH-和H+OH-在腎小管細(xì)胞內(nèi)由碳酸酐酶的作用與CO2結(jié)合形成HCO-3，釋放出H+，HCO-3產(chǎn)生后立即重吸收，當(dāng)碳酸酐酶缺乏時(shí)近和遠(yuǎn)端尿酸化同時(shí)出現(xiàn)障礙，產(chǎn)生混合型腎小管酸中毒。

　?。?）H+分泌速率依賴缺陷（rate-dependent defect in H+secretion）：

　　當(dāng)H+分泌速率減慢就不足以維持遠(yuǎn)端腎小管腔內(nèi)陡峭的H+濃度梯度，尿酸化發(fā)生障礙。此時(shí)特點(diǎn)為NaHCO3負(fù)荷時(shí)尿PCO2不上升，但嚴(yán)重酸中毒時(shí)尿酸化可正常，尿pH可低于5.5.此類(lèi)病人常不出現(xiàn)代謝性酸中毒。實(shí)際上H+分泌速率減慢常是遠(yuǎn)腎單位多種尿酸化缺陷的早期表現(xiàn)，現(xiàn)在稱為不完全性I型腎小管酸中毒。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、高血氯性代謝性酸中毒由于腎小管上皮細(xì)胞泌 H + 入管腔障礙或管腔中 H + 擴(kuò)散返回管周，故患者尿中可滴定酸及銨離子 （NH 4 + ） 減少，尿 pH 值上升 （>6.0） ，血 pH 下降，血清氯離子 （Cl - ） 增高。但是，陰離子間隙 （AG） 正常，此與其它代謝性酸中毒不同。

　　二、低鉀血癥管腔內(nèi) H + 減少，從而餌離子 （K + ） 替代 H + 與納離子 （Na + ） 交換，使 K + 從尿中大量排出，致成低錦血癥。重者可引起低鉀性麻痹、心律失常及低鉀血癥腎病 （ 呈現(xiàn)多尿濃縮功能障礙 ） .三、鈣磷代謝障礙酸中毒能抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，并使 1，25（OH） 2 D 3 生成減少，因此患者出現(xiàn)高尿鈣、低血鈣，進(jìn)而繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致高尿磷、低血鈣，經(jīng)常出現(xiàn)手足搐搦，甚至驚厥。血鈣降低，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，加重骨鈣脫出。臨床出現(xiàn)佝僂病及纖維性骨炎，晚期可有腎功能不全或腎功能衰竭。

　　除典型DRTA外臨床上尚有一些變異型：①不完全性DRTA，此型常不合并全身性酸中毒，常因腎鈣化或結(jié)石出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染才被發(fā)現(xiàn)。有時(shí)在對(duì)完全性DRTA患者家族成員進(jìn)行篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)。②遠(yuǎn)端腎小管酸中毒伴神經(jīng)性耳聾，為常染色體隱性遺傳，男女均可發(fā)病，耳聾可從生后出現(xiàn)或兒童期發(fā)生。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血液檢查血漿pH和CO2結(jié)合力降低，HCO-3濃度常＜15mmol/L，（15mEq/L）。血清氯明顯增高，血鉀多＜3mmol/L（3mEq/L），血清氯明顯增高。

　　二、尿液化驗(yàn)?zāi)騪H持續(xù)大于5.5，當(dāng)血漿HCO-3小于13mmol/L.尿pH仍不低于5.5.尿中可滴定酸和銨鹽減少。尿比重降低，常在1010左右。尿最大濃縮功能為300～500mQsm/L，HCO-3腎閾正常（23～25mmol/L）。混合型病兒HCO-3腎閾值常低于正常。尿排出HCO-3占被濾過(guò)總量的百分比多＜5％，而近端腎小管酸中毒占＞15％。尿鈣定量增高，24小時(shí)尿鈣定量常＞4mg/kg.尿磷正常，不出現(xiàn)氨基酸尿和葡萄糖尿。

　　三、負(fù)荷試驗(yàn)（1）尿銨測(cè)定：

　　正常人每日尿排NH+4量約為40mmol/日，腎功能正常而有代謝性酸中毒時(shí)尿NH+4排出可增高達(dá)300mmol/日。當(dāng)腎小管酸中毒時(shí)尿NH+4不增加，有助于DRTA的診斷，尿NH+4排量＜40mmol/日提示腎小管排泌H+障礙。

　　（2）氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)：

　　口服氯化銨0.1g/（kg？d），每日分3～4次，連服3日，每天測(cè)血和尿pH（血pH值＜7.20時(shí)應(yīng)停用）及血鈉。若尿pH最低仍大于5.5考慮DRTA.也可做簡(jiǎn)易氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)。0.1g/kg在1小時(shí)內(nèi)服完，服后3～8小時(shí)，每小時(shí)收集血和尿測(cè)pH.（3）碳酸氫鈉負(fù)荷試驗(yàn)：

　　靜脈注射7.5％NaHCO3，以1～2ml/分的速度滴入，每15～30分鐘直立位排尿1次，測(cè)尿pH和PCO2，直到連續(xù)3次尿pH均達(dá)到7.8以上為止。在兩次尿中間取血測(cè)血PCO2.也可采用口服法：在試驗(yàn)日晚禁水，分次口服NaHCO3200mmol.次日晨同時(shí)收集尿，取血測(cè)PCO2.正常情況下尿HCO-3增高到150mmol/L或尿pH＞7.80時(shí)尿PCO2應(yīng)大于9.31KPa（70mmHg）或超過(guò)血PCO22.66kPa（20mmHg），若尿與血PCO2之差小于15mmHg時(shí)，高度提示DRTA.（4）硫酸鈉負(fù)荷試驗(yàn)：

　　試驗(yàn)前數(shù)日開(kāi)始低鹽飲食（Na入量20mmol/日，3天），試驗(yàn)前12小時(shí)口服9α-氟氫考地松1mg或在試驗(yàn)前12小時(shí)及4小時(shí)二次注射DOCA5mg后，開(kāi)始靜脈注射4％Na2SO4500ml于40～60分鐘內(nèi)滴入（兒童可酌減量如7～10ml/kg），注射完后收集2～3小時(shí)尿測(cè)尿pH，正常人應(yīng)＜5.5，尿pH＞5.5為異常。本試驗(yàn)有助于DRTA發(fā)病機(jī)制的鑒別。

　　四、X線檢查：

　　腹部平片在病程長(zhǎng)的可見(jiàn)腎結(jié)石和/或腎鈣化。腕部骨及長(zhǎng)骨干骺端可見(jiàn)佝僂病或纖維性骨炎的改變。

　　診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、有引起Ⅰ型RTA的病因者；

　　2、高氯血癥代謝性酸中毒；

　　3、典型的臨床表現(xiàn)；

　　4、原因未明的尿崩癥，失鉀或周期性麻痹、腎結(jié)石、佝僂病、骨或關(guān)節(jié)痛，均應(yīng)懷疑本??；

　　5、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，基本可診斷本病。另外，尿與血二氧化碳分壓幣值（ C0 2 / 血 C0 2 ） 測(cè)定、中性磷酸鹽試驗(yàn)、硫酸納試驗(yàn)及呋塞米試驗(yàn)等，對(duì)確診遠(yuǎn)端 RTA 均有幫助。

　　治療

　　病因明確的繼發(fā)性遠(yuǎn)端 RTA 應(yīng)設(shè)法去除病因。針對(duì) RTA 應(yīng)予下列對(duì)癥治療：

　　一、糾正酸中毒碳酸氫鈉口服劑量為1～3mmol/（kg？d），分4～5次。一般病例2mmol/（kg？d），可獲得顯著療效，使酸中毒和高尿鈣癥得到糾正。

　　二、補(bǔ)充鉀鹽根據(jù)缺鉀的程度補(bǔ)充鉀，一般開(kāi)始時(shí)口服氯化鉀（KCl）2mmol/（kg？d）。堿性液可用鈉或鉀的枸椽酸緩沖液代替。用構(gòu)椽酸140g，含水的構(gòu)椽酸鈉結(jié)晶98g，加水至1000ml；或用15％枸櫞酸鈉和15％枸櫞酸鉀糖漿，使鈉、鉀含量各為1mmol/ml.HCO-3為2mmol/m1.用量1～2mmol/（kg？d）。Ⅲ型RTA堿性藥用量偏大為5～10mmol/（kg？d）。

　　三、防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨病服拘櫞酸合劑后，尿鈣將主要以拘櫞酸鈣形式排出，其溶解度高，可預(yù)防腎結(jié)石及鈣化。對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重骨病而無(wú)腎鈣化的患者，可小心應(yīng)用鈣劑及骨化三醇（ 1，25（OH） 2 D 3 ）治療。合并佝僂病時(shí)加用維生素D2.服用維生素D時(shí)注意測(cè)定24小時(shí)尿鈣。不超過(guò)4mg/kg，以免發(fā)生維生素D中毒。

　　預(yù)后

　　原發(fā)性DRTA如能得到早期診斷和治療，使HCO-3維持在正常水平，酸中毒完全糾正，臨床癥狀可消失，生長(zhǎng)發(fā)育于2年內(nèi)達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后較好。如診斷時(shí)已有腎鈣化，則多遺留腎功能障礙。