簡(jiǎn)要病史:女性,59歲。間斷腹瀉左下腹隱痛1個(gè)月門(mén)診就診。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問(wèn)診內(nèi)容 | 13分 | |
(一)現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) | | |
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)飲食不當(dāng)(不潔飲食,進(jìn)食刺激性食物),勞累及精神因素。 | | 1分 |
(2)腹瀉:發(fā)作頻率,糞便量及形狀,有無(wú)便血及膿血便,有無(wú)里急后重。 | | 2分 |
(3)腹痛:發(fā)作頻率,與排便的關(guān)系,有無(wú)放射,加重或緩解因素。 | | 2分 |
(4)伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、腹脹、頭暈、乏力;有無(wú)惡心、嘔吐。 | | 2分 |
(5)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過(guò) | | |
(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:如血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、腫瘤標(biāo)記物,結(jié)腸鏡或結(jié)腸鋇劑造影。 | | 1分 |
(2)治療和用藥情況:是否用過(guò)抗菌藥物治療,療效如何。 | | 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 | | |
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)煙酒嗜好,有無(wú)結(jié)核病史,炎癥性腸病,細(xì)菌性及阿米巴性痢疾,腸道腫瘤病史。有無(wú)婦科疾病病史,婚育史。有無(wú)腫瘤家族史。 | | 2.5分 |
二、問(wèn)診技巧 | 2分 | |
(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
(二)能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。 | | 1分 |