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間歇發(fā)作性意識(shí)障礙:反射性暈厥鑒別診斷

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間歇發(fā)作性意識(shí)障礙:反射性暈厥鑒別診斷

1.血管抑制性暈厥:又稱普通暈厥,最為常見(jiàn)。多見(jiàn)于青年體弱女性。可由急性感染、外傷、劇痛、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、暈針等因素引起。在高溫、通氣不良、勞累、饑餓以及各種慢性疾病的基礎(chǔ)上更易發(fā)生,常發(fā)生于立位或坐位時(shí)。暈厥發(fā)生前可先有短暫的頭昏,注意力不集中,面色蒼白,上腹部不適,惡心、出冷汗,心慌,無(wú)力等先兆癥狀,如此時(shí)躺下其癥狀可緩解或消失。起初血壓尚可維持,爾后心跳變慢,血壓下降,當(dāng)收縮壓降至50~60mmHg時(shí),則可出現(xiàn)意識(shí)喪失,一般意識(shí)喪失時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等,可伴有蒼白,全身出涼汗,脈搏緩弱,瞳孔散大,個(gè)別患者可有小便失禁。醒后表現(xiàn)頭昏、無(wú)力等,重者則有遺忘,精神恍惚,頭痛等癥狀,一般持續(xù)1~2天則可康復(fù)。

2.頸動(dòng)脈竇性暈厥:亦稱頸動(dòng)脈竇綜合征。頸動(dòng)脈竇反射敏感者一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇受到刺激(如轉(zhuǎn)頭位或衣領(lǐng)過(guò)緊),即可引起顯著的脈搏減慢,血壓下降,致使腦供不足出現(xiàn)暈厥,發(fā)作時(shí)多無(wú)先兆。頸動(dòng)脈竇反射過(guò)敏可能與頸動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈竇外傷、炎癥及腫瘤壓迫等因素有關(guān)。其發(fā)作可表現(xiàn)為三種類(lèi)型:①迷走型(心臟抑制型):當(dāng)暈厥時(shí)可伴有反射性心動(dòng)過(guò)緩。②血管抑制型:無(wú)心動(dòng)過(guò)緩,暈厥主要是由于血壓過(guò)低引起腦缺血所致的暈厥。③腦型:刺激頸動(dòng)脈竇后3~4秒鐘即可發(fā)生意識(shí)喪失,但無(wú)明顯的血壓及心率改變。發(fā)作時(shí)可有一定的腦電圖變化,突然轉(zhuǎn)頭或輕壓頸動(dòng)脈竇可誘發(fā)。

3.舌咽神經(jīng)性暈厥:此種暈厥較為罕見(jiàn)。其機(jī)理可能是通過(guò)舌咽迷走神經(jīng)反射性抑制心臟,產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩與低血壓,繼之發(fā)生一過(guò)性腦供血不足而發(fā)生暈厥。這種暈厥的特點(diǎn)為:陣發(fā)性咽喉部疼痛,心動(dòng)過(guò)緩,低血壓,應(yīng)用阿托品、苯妥英鈉可控制疼痛發(fā)作,亦可預(yù)防暈厥的發(fā)生。

4.咳嗽性暈厥:此類(lèi)暈厥多見(jiàn)于強(qiáng)壯男性或兒童。一般系在有肺或支氣管炎癥的基礎(chǔ)發(fā)生。表現(xiàn)為一陣咳嗽即引起瞬間意識(shí)喪失。機(jī)理為咳嗽胸腔內(nèi)壓升高,回心靜脈血量減少,心搏出量降低,或反射性地引起腦脊液壓力增高,腦血液循環(huán)受影響,導(dǎo)致腦缺血而引起暈厥。每當(dāng)大笑,用力排便或閉口呼氣時(shí)均可誘發(fā)暈厥發(fā)作。

5.排尿性暈厥:此類(lèi)暈厥多見(jiàn)于中青年男性,偶可見(jiàn)到女性病人。大多于睡眠醒后起床排尿過(guò)程中或排尿完后突然產(chǎn)生短暫意識(shí)喪失,白天排尿亦可發(fā)生。發(fā)作前多無(wú)先兆。發(fā)作時(shí)意識(shí)水平很快降低。暈倒在地,持續(xù)1~2分鐘自行蘇醒,??蓪?dǎo)致意外損傷。發(fā)作后檢查可發(fā)現(xiàn)有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊,脈搏緩慢,但血壓常無(wú)明顯變化。主要是由于膀胱迅速排空時(shí),通過(guò)迷走神經(jīng)反射性引起心動(dòng)過(guò)緩與血管擴(kuò)張,急促排尿時(shí)胸腔內(nèi)壓上升,腹內(nèi)壓驟然降低,體位劇變及植物神經(jīng)不穩(wěn)定等多種因素,使心排出量減少,導(dǎo)致暫時(shí)性腦缺血引起暈厥。

6.直立性低血壓暈厥:正常人由坐位或臥位直立時(shí),因重力關(guān)系約有300~800ml的血液淤帶于下肢,大量的血液由胸膛內(nèi)引出,但常保持意識(shí)和正常血壓。主要通過(guò):(1)反向性動(dòng)脈及小靜脈收縮;(2)主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈反射使心率加快;(3)肌肉活動(dòng)及小靜脈反射性收縮使靜脈回流增加;(4)血漿兒茶酚胺深度增高,以維持一定水平的血壓衣腦灌注壓。但由于上述諸反射的代償功能發(fā)生障礙時(shí),病人由平臥或久蹲、坐位突然起立時(shí)可使血壓急劇下降引起短暫的腦供血不足導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。本病僅以體位改變?yōu)槠湔T因,當(dāng)昏倒后取平臥位,則促過(guò)進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。發(fā)作時(shí)無(wú)先兆出現(xiàn)。

7.低血糖 癥所致的暈厥:嚴(yán)重的低血糖可由于注射過(guò)量的胰島素后,胃大部切除后,垂體功能不足,腎上腺皮質(zhì)功能減退,少見(jiàn)的為胰島細(xì)胞瘤所致的自發(fā)性低血糖等。此類(lèi)暈厥多在飯前發(fā)作,常表現(xiàn)無(wú)力、心悸、出汗、面色潮紅、饑餓感、頭昏等,繼而出現(xiàn)意識(shí)模糊、暈厥,重則出現(xiàn)抽搐。起病較緩慢,恢復(fù)亦較緩慢,發(fā)作時(shí)無(wú)明顯的脈搏和血壓改變。本病的特點(diǎn)是:①發(fā)作時(shí)血糖低于60毫克;②注射葡萄糖后可立即恢復(fù)。

8.過(guò)度換氣所致的暈厥:過(guò)度的呼吸及換氣2~3分鐘,導(dǎo)致二氧化碳含量減少及腎上腺素釋放,產(chǎn)生呼吸性堿中毒,腦血管阻力增加,腦供血不足。病人發(fā)作時(shí)腦前區(qū)有壓迫感、氣悶、頭暈、面部及四肢麻木、發(fā)冷、手足抽搐,最后出現(xiàn)意識(shí)喪失。癥狀一般持續(xù)10~30分鐘左右。發(fā)作心率稍快,血壓稍低,但不伴面色蒼白,安靜后可自行終止。可由過(guò)度換氣而誘發(fā)。

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