[臨床用藥]使用頭孢類抗菌藥應該做皮試嗎？

近年來，頭孢類抗菌藥物引起的過敏反應、過敏性休克甚至死亡的糾紛時有發(fā)生。糾紛的焦點就是：使用頭孢類抗菌藥到底應不應該做皮試？

糾紛中，醫(yī)院認為：中國藥典2000年版《臨床用藥須知》中明確規(guī)定：使用青霉素類藥物之前要進行皮試，過敏者禁用；而并無頭孢類藥物進行皮試的規(guī)定。并同時指出：對青霉素過敏病人應根據(jù)病情權(quán)衡利弊使用頭孢類藥物。有青霉素過敏性休克或即刻反應者，不宜再選用頭孢類藥物。即青霉素過敏患者原則上仍然可以使用頭孢類藥物，對此時所用頭孢也無皮試的要求。且藥品說明書中，僅頭孢美唑注意事項中有“用藥前進行皮膚過敏試驗為宜”的要求，其余各藥均只注明“對青霉素過敏者慎用”。使用頭孢類在臨床上做皮膚過敏試驗，以預測其過敏的價值，尚未被確認。因此使用頭孢類藥物導致的過敏反應不存在醫(yī)療過失?；颊邉t認為：藥物過敏反應的事實存在，且在藥物治療過程中發(fā)生，醫(yī)院應該承擔責任。

由于糾紛不斷，目前一些醫(yī)院為了安全起見，都相繼采取了在使用頭孢類注射劑前做皮試的作法。在當前的醫(yī)療社會環(huán)境下，采取這些十分謹慎的做法是可以理解的。但是，具體皮試方法卻不盡相同，一種是要求使用頭孢類注射液前用該藥稀釋液作皮試，認為這樣最保險；另一種是統(tǒng)一采用頭孢噻酚鈉或頭孢唑啉鈉配制皮試液，主要是為了減輕做皮試的工作量和降低做皮試成本；還有仍以青霉素皮試為判斷依據(jù)，對青霉素皮試陽性者原則上不用頭孢類藥物，認為β-內(nèi)酰胺類有交叉過敏的特性，且可避免“對青霉素過敏者慎用”的問題。那么采取這些方法是否就可避免使用頭孢類過敏的問題呢？實際上使用頭孢類做皮試的價值還須在實踐中進一步證明，因為導致藥物過敏反應不僅僅是藥物本身的問題，即使皮膚過敏試驗陰性也不能確保萬無一失。造成過敏反應主要包括患者個體差異、藥品理化特性及藥品質(zhì)量三個方面：1、頭孢類藥物過敏不但與β－內(nèi)酰胺環(huán)有關(guān)，還與頭孢菌素上的側(cè)鏈有關(guān)。一般來講頭孢類的側(cè)鏈較青霉素的側(cè)鏈復雜，由于空間位阻，將β－內(nèi)酰胺包裹在里面不易暴露出來，所以對青霉素過敏，對頭孢類不一定過敏。又因側(cè)鏈的不同，各種頭孢菌素類藥物之間也并非完全交叉過敏。2、過敏反應的發(fā)生與患者自身的過敏性體質(zhì)密切相關(guān)。這是一種特異性反應，每個機體對同一藥物的反應是不一樣的，與機體的致敏狀態(tài)、病理狀態(tài)以及合并用藥等諸多因素有關(guān)。3、與生產(chǎn)過程中混入的雜質(zhì)蛋白及其聚合物的多少有關(guān)。因此，不同品種、不同規(guī)格、不同生產(chǎn)廠家的頭孢菌素類藥物致敏性也不可能完全相同。聚合物雜質(zhì)很少，藥品質(zhì)量很純凈，就可以不做皮試，如有些外國公司生產(chǎn)的青霉素就可以免做皮試。

不少醫(yī)院人士認為：醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門對使用頭孢類藥物做皮試的問題應該有一個明確的規(guī)定。實際上這是忽視了國家藥典具有的法律地位。中國藥典是由藥典委員會審議通過，國家食品和藥品監(jiān)督管理局批準頒布的。我國藥典的編撰參考了世界上一些發(fā)達國家藥典的內(nèi)容。雖然頭孢類藥物可以引起過敏反應，也有引起過敏性休克甚至死亡的報道，但一直公認是安全的藥物。首先，頭孢類過敏反應的發(fā)生率很低（0.001％～0.1％），并不高于喹喏酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等許多常用的抗菌藥物。頭孢類藥物已有長達20余年的臨床應用史，很少發(fā)生過敏性休克這樣嚴重的藥物不良反應。就全球而言，該類藥品每年的注射劑使用量數(shù)以億支計，引起過敏性休克的相對數(shù)量極低，致死的病例也僅見個案報道。在國內(nèi)文獻中，該類藥物引起過敏性休克或死亡的報道還少于某些中草藥注射液。事實上，喹喏酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等公認安全的常用抗菌藥物，也有引起包括致死在內(nèi)的嚴重不良反應的報道。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，青霉素類藥物過敏反應發(fā)生率為0.7％～10％，過敏性休克發(fā)生率為0.004％～0.04％。因此，藥典和藥品說明書規(guī)定青霉素類藥物皮試，而不要求頭孢類藥物皮試是有理論和實踐依據(jù)的。

不過根據(jù)頭孢類藥物的自身特點，以及使用中存在嚴重過敏反應的可能性，使用時應注意以下幾點：1、除頭孢美唑外，頭孢類藥物用藥前皮試，只限于過敏體質(zhì)的患者。因此臨床應用藥前應仔細詢問患者是否過敏體質(zhì)，包括有無藥物過敏史、食物過敏史以及過敏性疾病史等；2、如果是過敏性體質(zhì)，用前須做頭孢菌素皮試，并要以處方所開的頭孢類藥物配液使用同一品種、同一生產(chǎn)廠家、同一批號新鮮配制。皮試液的濃度可為300ug/ml~500ug/ml.因為頭孢類的致敏性弱于青霉素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結(jié)果判斷可參照青霉素的方法；3、若皮試反應陰性，則可在臨床嚴密監(jiān)護下使用。若對某些頭孢類確實過敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應的發(fā)生，而且用前應該做皮試。在皮試觀察20min期間以及用藥期間，應嚴密監(jiān)測用藥后的反應，并預先做好各種搶救準備工作。給藥途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢應留觀30min，隨時詢問患者有無異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。囑咐患者不要在家自行注射或在沒有搶救設(shè)施的衛(wèi)生所注射；4、一旦發(fā)生過敏性休克必須就地搶救，立即肌注腎上腺素1mg.緊接著開辟靜脈通道，靜滴腎上腺素，癥狀不緩解可30min重復一次。若心跳停止也可做心內(nèi)注射。同時靜滴大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素；氫化可的松400mg或地塞米松10mg，補足血容量，以多巴胺升壓、強心，吸氧，人工呼吸，必要時做氣管插管或切開。給予鹽酸苯海拉明、鹽酸異丙嗪抗組胺藥等；5、減少藥物相互配伍，注意靜滴環(huán)境清潔，靜滴速度適中，藥品貯存和使用過程中盡量低溫、避光、干燥、密封，在有效期內(nèi)盡早用完，以減少過敏反應的發(fā)生。只要診斷明確，根據(jù)病情患者確需使用頭孢類抗菌藥，所用藥品質(zhì)量合格，所用劑量及用法正確，一旦發(fā)現(xiàn)藥物過敏反應，醫(yī)生能及時診斷，及時有效實施醫(yī)療救治，最大限度減輕傷害，保障患者安全，就不存在醫(yī)療過失問題。

lijing500 發(fā)表于 2009-07-29 05:15:32 內(nèi)容:

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