醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署，深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務(wù)水平，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)提出以下意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，增強服務(wù)意識，創(chuàng)新管理方式，強化能力建設(shè)，打造高效便民的醫(yī)保服務(wù)體系，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持需求導(dǎo)向，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務(wù)。堅持便捷高效，推動服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推進經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化、智能化，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。堅持統(tǒng)一規(guī)范，強化管理服務(wù)規(guī)則和經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，不斷提升服務(wù)效能。

（三）工作目標(biāo)。2022年底前，加快推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化建設(shè)，推行醫(yī)保服務(wù)事項“最多跑一次”改革，高頻醫(yī)保服務(wù)事項實現(xiàn)“跨省通辦”，切實提高醫(yī)保服務(wù)水平。在此基礎(chǔ)上，逐步建成以人性化為導(dǎo)向、法治化為保障、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實現(xiàn)全國基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務(wù)一體化。

二、主要任務(wù)

（四）推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單管理，2021年底前，實現(xiàn)全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，并適時調(diào)整更新。各級醫(yī)保部門要按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，堅決取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。規(guī)范壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán)，完善多元復(fù)合支付方式，積極推行按疾病診斷相關(guān)分組付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費。保障參保人員基本醫(yī)療需求，避免醫(yī)療機構(gòu)年底突擊“控費”。推行醫(yī)保報銷集成套餐服務(wù)，以保障群眾辦好醫(yī)保報銷為主線，實施流程再造，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成，切實解決群眾醫(yī)保報銷申請材料繁、手續(xù)雜等問題。

（五）深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”，實現(xiàn)服務(wù)前臺不分險種、不分事項一窗受理，后臺分辦聯(lián)辦。鼓勵基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳，加強與人力資源社會保障、人民銀行、稅務(wù)等部門業(yè)務(wù)銜接，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦。探索在地市推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結(jié)算，最多跑一次。

（六）推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，參保群眾可自主選擇使用社保卡（含電子社?？ǎ⑨t(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務(wù)特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程，積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”醫(yī)保支付協(xié)議管理。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，加強智能知識庫建設(shè)，向群眾提供應(yīng)答及時、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務(wù)。積極探索醫(yī)保服務(wù)事項“視頻辦”。

（七）優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需求，完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，積極推進跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推進基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時限不超過20個工作日。加快推進基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算；2022年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠提供包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。加強醫(yī)保與財政、稅務(wù)部門數(shù)據(jù)共享，建立健全全國醫(yī)療費用電子票據(jù)庫，實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院端的對接。逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

（八）推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。大力推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）作為服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，將參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報銷初審等業(yè)務(wù)下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級辦理，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)下放至村（社區(qū)）一級辦理。鼓勵將門診慢特病種認(rèn)定、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項下放至定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。拓展自助服務(wù)功能，在指定定點醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū)，方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

（九）優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。公開定點醫(yī)藥機構(gòu)申請條件，對所需提供的材料實施清單管理，并明確不予受理情形，對社會辦醫(yī)療機構(gòu)等不設(shè)“玻璃門”，做到一視同仁。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時受理醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店提出的定點申請并組織評估，協(xié)商達成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。

（十）完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)站完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富保險品種，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提高醫(yī)保精算水平，建立績效評價和優(yōu)勝劣汰調(diào)整機制。

（十一）強化醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)支撐。按照建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的目標(biāo)，依托全國統(tǒng)一的技術(shù)體系和架構(gòu)，加快推進各地醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，并與全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通。全面推行15項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地應(yīng)用，實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的“一碼通”，逐步實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應(yīng)用。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。強化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養(yǎng)兒童等重點群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏保”“斷?！?。以全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺為數(shù)據(jù)共享樞紐，建立醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和動態(tài)維護，做實參保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（十二）打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，全面落實一次性告知制、首問負(fù)責(zé)制、限時辦結(jié)制。落實好“好差評”制度，加強結(jié)果運用，開展創(chuàng)先爭優(yōu)，加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè)，開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查。加快推進全國縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗。

（十三）打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。強化醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管，完善法規(guī)，依法嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)住院、虛開費用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢”。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，與醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)全面對接。針對醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為特點，完善智能監(jiān)控知識庫和審核規(guī)則庫，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前、事中監(jiān)管，事后運用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費用異常情況并及時進行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術(shù)，實現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院，杜絕“假病人”；醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認(rèn)證，杜絕“假醫(yī)生”。

三、加強組織保障

（十四）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)、各相關(guān)部門要充分認(rèn)識推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革的重要性，積極協(xié)同配合，強化信息共享、機制銜接，形成工作合力。各地醫(yī)保部門要細(xì)化分解任務(wù)，層層壓實責(zé)任，確保落實落細(xì)。

（十五）優(yōu)化資源保障。各地區(qū)要根據(jù)實際情況，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)資源配置，加強履職所需的技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)費等方面的保障。合理配備與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦力量，推進醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化、規(guī)范化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）承接下放業(yè)務(wù)提供必要的工作條件和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（十六）積極宣傳引導(dǎo)。各地區(qū)要及時總結(jié)評估醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)有效做法，倡導(dǎo)簡化手續(xù)、提高效率，便利參保群眾享受醫(yī)保服務(wù)，打造醫(yī)保服務(wù)品牌。加大宣傳力度，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛凝聚社會共識，營造醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。

國家醫(yī)療保障局

2021年7月16日