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第二章　　休克的早期處理和轉(zhuǎn)診

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.早期處理：

（1）基礎(chǔ)治療　安靜狀態(tài)下保證平臥位，頭部、軀干抬高20°～30°,雙下肢抬高15°～20°；開(kāi)放氣道并給氧；疼痛劇烈者，必要時(shí)可用嗎啡或哌替啶，并且隨時(shí)注意情況以免引起呼吸抑制；及時(shí)開(kāi)通兩條以上的靜脈通道；安置導(dǎo)尿管，計(jì)量尿液；常規(guī)心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)。

（2）病因治療　盡快去除休克的原因或原發(fā)疾病。盡量保證病人在24小時(shí)內(nèi)脫離危險(xiǎn)。

（3）對(duì)癥治療

①液體復(fù)蘇：原則是“先快后慢，先晶體后膠體，按需補(bǔ)液”。兼顧患者目前的臨床指征和心腎功能，輸血與輸液的比例應(yīng)使血細(xì)胞比容維持在35%～40%。其目標(biāo)是動(dòng)脈血壓接近正常水平下限，脈壓＞30mmHg，心率（80～100）次/分；尿量＞30ml/h；中心靜脈壓上升到（6～10）cmH₂O；微循環(huán)好轉(zhuǎn)。

②糾正酸中毒：補(bǔ)足血容量后進(jìn)行，根據(jù)血?dú)夥治黾把獫{二氧化碳結(jié)合力補(bǔ)堿，主張寧酸勿堿，將二氧化碳結(jié)合力保持在18～20mmol/L。

③血管活性藥物　包括收縮血管藥（去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）、擴(kuò)張血管藥（硝酸酯類、硝普鈉、酚妥拉明）。

④正性肌力藥物：常用毛花苷丙。但對(duì)急性心肌梗死引起的心源性休克，一般在24小時(shí)后才應(yīng)使用且不應(yīng)常規(guī)使用。

⑤糖皮質(zhì)激素：用藥原則：早期、大劑量、短療程。

（4）支持治療　保證患者的營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)監(jiān)控，采取有效措施預(yù)防休克的發(fā)生。

2.轉(zhuǎn)診

一旦診斷，盡快轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。期間給予吸氧、擴(kuò)容等對(duì)癥治療，保持氣道通暢、防止窒息，盡量穩(wěn)定患者生命體征。

【進(jìn)階攻略】

此內(nèi)容常考，常見(jiàn)于病例題，需要重點(diǎn)掌握。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

患者保持的體位：頭部、軀干抬高20°～30°,雙下肢抬高15°～20°；

開(kāi)放氣道、開(kāi)通靜脈通道；

必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情；

液體復(fù)蘇的原則及目標(biāo)；

糾正酸中毒的方法及請(qǐng)他對(duì)癥治療的注意事項(xiàng)。

對(duì)癥治療中應(yīng)使用的藥物及其注意事項(xiàng)。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.休克監(jiān)測(cè)中最常用的項(xiàng)目是

A.心臟指數(shù)

B.血?dú)夥治?/p>

C.肺動(dòng)脈

D.中心靜脈壓

E.心排出量

二、A2型選擇題

1.男性，30歲，從三樓跌下左腹部跌傷，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、腸破裂。入院時(shí)精神緊張。T 38.5℃，面色蒼白，指端冰冷，脈搏細(xì)速，110次/分，血壓130/100mmHg，尿量減少，首先考慮的治療措施為

A.靜脈輸注血管收縮藥物

B.立即剖腹探查

C.迅速補(bǔ)充血容量

D.大劑量應(yīng)用抗生素

E.滴注利尿改善腎功能

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】中心靜脈壓是指上腔靜脈或下腔靜脈與右心房交界處的壓力，反映靜脈血回流及右心工作狀況。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】創(chuàng)傷性休克也屬于低血容量休克，故其急救迅速補(bǔ)充血容量，剖腹探查一般應(yīng)在血壓穩(wěn)定后或初步回升后進(jìn)行。

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