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護士病區(qū)值班報告?

2015-07-22 17:57 醫(yī)學教育網(wǎng)
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護士病區(qū)值班報告:

病區(qū)值班報告由辦公室護士或值班護士對病區(qū)內(nèi)病人在本班的動態(tài)指病人流動情況、新病人、危重病人的病情變化等),所做的書面交班。使接班護士能簡要地了解病人情況、需要注意和應該準備的事項,以便進行工作。病區(qū)值班報告保存一年。

(一)書寫要求

1.必須認真負責,深入病室,在全面了解病人身心情況,掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上,于交班前書寫。

2.日班用藍筆書寫,晚、夜班用紅筆書寫。

3.姓名下寫診斷;凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明;每個病人的報告之間空一行。

(二)書寫順序

1.填寫眉欄各項 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理,新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù),現(xiàn)有病員數(shù),無入院者寫0,不能寫“/”。

2.減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科(寫明原因、去向及離開的時間)死亡(簡要交待病情變化,搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時間)。

3.增員 入院、轉(zhuǎn)入(注明入病區(qū)時間,由何科、何院轉(zhuǎn)入)。

4.本班重點病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況,病情突變或特殊治療的病人。

5.預備工作交待 預手術(shù)、預檢查、待行的特殊治療、留取標本及其它需要完成的事項,按床號順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。

6.頁數(shù)、簽名。

三)書寫內(nèi)容

1.新入院病員應報告 生命體征測量時間、結(jié)果、入院時間,主訴,發(fā)病經(jīng)過,進行何治療,目前病情,入院后觀察、處理及效果,須繼續(xù)觀察的重點內(nèi)容及注意事項。

2.手術(shù)病人應報告 手術(shù)名稱,麻醉情況, 術(shù)中經(jīng)過,回病室及清醒時間,生命體征,各種引流管是否通暢,引流液的性質(zhì)及量,傷口敷料有無滲血、脫落,有無排尿排氣,鎮(zhèn)痛藥物應用情況,效果及注意事項。

對于預備手術(shù)病人應寫明術(shù)前準備情況,包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準備、胃腸道準備、各種藥物試驗和術(shù)前用藥。

3.產(chǎn)婦應報告 胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。

4.危重病人和有異常情況、特殊治療的病人應報告 生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化;給予的治療、搶救、護理措施及反應;下一班應重點觀察和待完成的事項。

5.病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應均應作好記錄并交班。

6.中西醫(yī)結(jié)合治療的病人,應書寫中西醫(yī)護理報告。

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