腦血管重建術(shù)與圍手術(shù)期腦血流監(jiān)測都要檢測什么？需要注意什么？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理相關(guān)內(nèi)容，希望對您有所幫助。

腦血管重建術(shù)是指采用手術(shù)方法重新建立腦的側(cè)支循環(huán)通路，包括顱外 - 顱內(nèi)動脈吻合術(shù)（extracranial-intracranial bypass，EC-IC bypass）等直接血管吻合技術(shù)，或頭皮動脈 - 硬腦膜動脈 - 顳肌 - 腦皮質(zhì)血管粘連成形術(shù)等間接建立腦血流等方法。其主要目的：（1）在主要顱內(nèi)血管需要阻斷時，起代償作用，如顱內(nèi)動脈瘤治療中阻斷載瘤動脈和顱底手術(shù)切除侵犯血管的腫瘤時；（2）重建已閉塞的血管，預(yù)防進(jìn)一步發(fā)生缺血，常見于腦缺血和煙霧?。∕oyamoya）病的治療中。

顱外 - 顱內(nèi)動脈吻合術(shù)通過微血管縫合技術(shù)將顱外血管與顱內(nèi)血管吻合，重建顱內(nèi)血管血流，有利于改善腦組織血供，是一項成熟的技術(shù)手段。該項技術(shù)的主要并發(fā)癥是重建血管（橋血管）閉塞引起的腦缺血或過度灌注引起的腦出血。醫(yī)學(xué)教/育網(wǎng)搜集整理術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)橋血管吻合異常，有利于及時糾正、逆轉(zhuǎn)腦缺血或過度灌注，提高手術(shù)療效。既往人們主要依靠術(shù)中觸診及 I 臨床表現(xiàn)來判斷橋血管通暢性，無法做到功能監(jiān)護(hù)，缺乏客觀性。本文對圍手術(shù)期腦血流監(jiān)測的方法進(jìn)行綜述。

l. 單純觸診法：單純觸診法簡單、易行，是目前應(yīng)用最多的術(shù)中判斷橋血管通暢性的指標(biāo)。然而。該方法主觀性強，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，受到手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗等的影響。在一項 415 例 STA-MCA 搭橋手術(shù)用于頸動脈閉塞性疾病的研究中。260 例術(shù)后短期內(nèi)復(fù)查 DSA，Sundt 等發(fā)現(xiàn)單純術(shù)中觸診與 DSA 復(fù)查預(yù)測血管通暢性吻合率為 98%.然而，有研究認(rèn)為術(shù)后短期復(fù)查 DSA，約 99% 橋血管通暢，因此即使上述研究證實二者的吻合率為 98%，亦無法評估單憑體格檢查預(yù)測血管通暢性的價值。

2. 術(shù)中數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）：DSA 可以清晰顯示腦血管三維結(jié)構(gòu)，廣泛用于各種腦血管病的診斷與治療，被視為腦血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA 僅能反映搭橋后橋血管形態(tài)學(xué)上的通暢性，無法評價搭橋后橋血管灌注區(qū)血流動力學(xué)狀況。此外，術(shù)中 DSA 檢查存在諸多缺陷：代價昂貴；需要配備專業(yè)的造影醫(yī)生及設(shè)備；與手術(shù)體位有關(guān)的選擇性導(dǎo)管置入技術(shù)難度增加；延長手術(shù)時間（15—45 min）；額外的創(chuàng)傷性檢查增加手術(shù)風(fēng)險；電離輻射。

3. 術(shù)中吲哚菁綠（ICG）熒光血管造影：術(shù)中吲哚菁綠熒光血管造影技術(shù)是指術(shù)中通過靜脈注射吲哚菁綠造影劑顯像，通過熒光錄像在熒光顯微鏡下觀察血管的顯影情況，可以提供實時動態(tài)的血流灌注與分布信息，早期發(fā)現(xiàn)腦血管結(jié)構(gòu)及血流速度異常，進(jìn)而避免長時間腦缺血的發(fā)生。與 DSA 技術(shù)相比：價格低廉、準(zhǔn)確性高、操作簡單、較少延長手術(shù)時間是其優(yōu)點；然而，ICG 血管造影更側(cè)重于提供形態(tài)學(xué)影像，血流動力學(xué)信息差。除此之外，該技術(shù)亦存在諸多不足：需要 ICG 專用配套的顯微鏡軟硬件設(shè)備；組織穿透力差，需要盡可能完全暴露目標(biāo)血管，易受周圍腦組織、腦神經(jīng)、血管、手術(shù)器械等的干擾；對于垂直于視野走行的血管顯像效果差。ICG 造影劑本身有引起低血壓、心律失常、過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，影響了其在臨床上的推廣應(yīng)用。

4. 超聲多普勒技術(shù)：微血管多普勒（microvascularDoppler assessment）無創(chuàng)性檢查技術(shù)，能顯示血管結(jié)構(gòu)，通過典型的血流信號圖來反映血流方向，輔助判斷血管通暢性，操作簡單，較少延長手術(shù)時間，對腦血管痙攣高度敏感，能夠早期發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄。然而該技術(shù)不能顯示微小血管（如穿通支血管）；不能三維顯示腦血管結(jié)構(gòu)，無法定量測定血流速度。亦有學(xué)者應(yīng)用血管周圍超聲多普勒探頭裝置（ultrasonic perivascular flow probe device）輔助測量腦血流速度。通過探頭和血管之間填充生理鹽水等介質(zhì)，不需要直接接觸血管，創(chuàng)傷小。手術(shù)當(dāng)中主要測定兩次血流速度，cutflow 為移植血管（STA）自組織床游離后的最大血流速度；bypass flow 為搭橋手術(shù)完成后再次測量移植血管（sTA）的血流速度。CFI（bypass flow/cut flow）為術(shù)中判斷血管通暢度的敏感指標(biāo)。醫(yī)學(xué)教/育網(wǎng)搜集整理通常以 CFI=O.5 作為判斷血管通暢與否的臨界值，CFI=l 表示橋血管完全通暢，術(shù)中通過計算 CFI 值町以輔助判斷手術(shù)預(yù)后并指導(dǎo)手術(shù)操作，然而該技術(shù)亦無法監(jiān)測灌注區(qū)組織微循環(huán)血流動力學(xué)狀況。該技術(shù)可能存在較大誤診，這取決于操作者的熟練程度和技術(shù)水平。

5. 紅外熱成像技術(shù)：紅外熱成像技術(shù)通過接收紅外輻射，對組織表面及熱區(qū)溫度進(jìn)行檢測、記錄、成像，提供被檢測區(qū)域的溫度對比信息。醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)最先用于研究人體器官的表面溫度，隨著紅外線技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中溫度血管成像（thermal artery imaging）得以實現(xiàn)。該技術(shù)既可以從形態(tài)學(xué)上顯示皮層表面腦血管，又可通過測螢局部腦區(qū)的溫度，間接監(jiān)測灌注區(qū)血流動力學(xué)狀況。與其他技術(shù)相比，具有不需要直接接觸血管、無輻射、不需要造影劑等優(yōu)點。該技術(shù)需要配備紅外線攝像系統(tǒng)，對手術(shù)環(huán)境要求高，只能反映局部腦區(qū)的溫度變化，無法判定吻合口通暢性，目前國內(nèi)尚未見到應(yīng)用于腦血管重建術(shù)的報道。臨床療效有待于進(jìn)一步觀察。

6. 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測：神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)是術(shù)中腦皮質(zhì)功能監(jiān)護(hù)的經(jīng)典方法，多篇文獻(xiàn)報道體感誘發(fā)電位（ssEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）用于腦動脈瘤等腦血管手術(shù)中早期預(yù)測腦缺血發(fā)作。然而，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測具有操作費時費力，對麻醉與肌松深度要求高，術(shù)中干擾因素多，對腦血管痙攣敏感，短時間內(nèi)重復(fù)刺激導(dǎo)致突觸間遞質(zhì)耗竭而出現(xiàn)假陰性，刺激不當(dāng)可誘發(fā)癲癇等缺點。除此之外，SSEP/MEP 監(jiān)測只能反映特定血流灌注區(qū)的腦皮質(zhì)神經(jīng)元功能活動狀況，無法直接判定吻合口通暢性和灌注區(qū)血流動力學(xué)狀況。

7. 磁共振成像（MRI）：磁共振血管成像（MRA）可實現(xiàn)顱內(nèi)外血管成像，對顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞有較高的準(zhǔn)確性，可以在形態(tài)上顯示血管的通暢性。磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion—weighted imaging，DWI）的成像原理是水分子彌散受限。急性腦缺血時，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，細(xì)胞膜鈉鉀泵功能失常，細(xì)胞外水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)水增加，但其彌散受到細(xì)胞膜及細(xì)胞器的限制，導(dǎo)致缺血區(qū)的彌散系數(shù)下降，DWI 上表現(xiàn)為高信號。磁共振灌注加權(quán)成像（perfusion—weighted imaging，PWI）通過評價 CBV、CBF、MTT、TTP 及毛細(xì)血管通透性等參數(shù)，反應(yīng)腦組織的微血管灌注分布及血流灌注情況，描述早期缺血性卒中患者腦血流低灌注區(qū)、梗塞區(qū)及缺血半暗帶區(qū)，由此獲得完整的早期卒中的診斷信息。與 DWl 技術(shù)相比，更側(cè)蕈于灌注區(qū)血流動力學(xué)評估。二者聯(lián)合應(yīng)用，有助于評估灌注區(qū)血流動力學(xué)變化，超早期發(fā)現(xiàn)腦缺血并指導(dǎo)早期治療。

磁共振對運動敏感的特性使得對體內(nèi)流動液體的測量成為可能。Guppy 等應(yīng)用 MR 相位對比成像技術(shù)（cinephase contrast MRI，cine PC-MRI）測定血流速度、MRA 成像技術(shù)輔助選擇目標(biāo)血管及掃描平面，有效的評估了顱內(nèi)外血管血流動力學(xué)變化。該技術(shù)被美國 VasSol 公司引用后，研發(fā)出 NOVA（Non—invasive Optimal Vessel Analysis）商業(yè)軟件，目前已廣泛應(yīng)用于臨床血流動力學(xué)監(jiān)測的各個領(lǐng)域：通過進(jìn)行正常志愿者體檢，得出顱內(nèi)主要血管的正常血流速度范圍；血管狹窄性病變的診斷及分期；通過研究手術(shù)及介入治療前后腦血流動力學(xué)改變情況，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證及選擇合適的治療策略；在復(fù)雜動脈瘤、腦血管狹窄、Moyamoya 病、AVF 搭橋手術(shù)中，通過手術(shù)前后評估血流動力學(xué)變化，判斷腦血管搭橋手術(shù)療效及預(yù)后。

8. 術(shù)中磁共振成像（iMRI）：Sutherland 等首先將 iMRI 技術(shù)應(yīng)用于前交通動脈瘤夾閉術(shù)中，開創(chuàng)了術(shù)中 MRI 在腦血管手術(shù)中應(yīng)用的先河。夾閉瘤體前后行 MRA 以顯示腦血管結(jié)構(gòu)，夾閉后彌散加權(quán)成像顯示有無腦缺血。在該報道中，由于動脈瘤夾的偽影，無法清晰觀察局部瘤體結(jié)構(gòu)，只能靠觀察遠(yuǎn)端分支的通暢性，判斷瘤體夾閉是否完全，以及有否誤夾正常血管。應(yīng)用抗磁性材料的動脈瘤夾（如陶瓷等），減少順磁性材料的偽影干擾有望實現(xiàn)直接觀察瘤體夾閉情況。然而，該報道亦是應(yīng)用 MRI 行單純的腦血管結(jié)構(gòu)成像，尚未做到灌注區(qū)腦血流動力學(xué)和神經(jīng)功能監(jiān)測。

9. 展望：術(shù)中實時 MRA、腦血流測定技術(shù)、PWI、DWI 等聯(lián)合應(yīng)用具有良好的臨床前景。腦血管重建術(shù)通過改善供血、延長血管臨時阻斷時間、減輕原負(fù)荷血管的血流壓力。醫(yī)/學(xué)教育網(wǎng)搜集整理廣泛應(yīng)用于 Moyamoya 病、復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤、腦缺血病變、顱底腫瘤等手術(shù)中。目前臨床已有多種技術(shù)用于術(shù)中輔助判斷血管通暢程度：術(shù)中 DSA、術(shù)中 ICG 成像、術(shù)中超聲、術(shù)中紅外熱成像技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)等。但均具有創(chuàng)傷大，準(zhǔn)確度低，特異性差。無法實時、定量測定血液流速等缺點。血流動力學(xué)精確檢測技術(shù)和術(shù)中腦功能實時監(jiān)護(hù)是腦血管重建手術(shù)迸一步推廣的關(guān)鍵。3.OT 超高場強 iMRl 系統(tǒng)有單應(yīng)用于術(shù)中輔助治療腦血管病手術(shù)。通過 MRA 實現(xiàn) 3D 腦血管成像，PC-MRI 定量測定橋血管血流速度及容量，DWI/PWI 聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測局部腦區(qū)血流動力學(xué)變化，超早期發(fā)現(xiàn)腦缺血，結(jié)構(gòu)上、功能上實時判斷橋血管通暢性，定量監(jiān)測局部腦區(qū)血流動力學(xué)變化，提高手術(shù)療效。