在膿毒癥早期，足量的液體復(fù)蘇可改善患者預(yù)后，減少之后的液體需求及進(jìn)一步臟器損傷，而并不顯著增加組織水腫。所以，膿毒癥患者需要液體復(fù)蘇！膿毒癥患者需要早期液體復(fù)蘇！膿毒癥患者需要早期足量的液體復(fù)蘇！

膿毒癥患者需要液體復(fù)蘇，但大量液體輸入有液體蓄積的風(fēng)險，進(jìn)而可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。于是，面對膿毒癥患者，是否補(bǔ)液？怎么補(bǔ)液？補(bǔ)多少？補(bǔ)什么？已成為重 癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)生需要慎重思量的問題。在前不久召開的第七次全國重癥醫(yī)學(xué)大會上，舉辦了兩場辯論，分別就膿毒癥是否需要液體復(fù)蘇，以及復(fù)蘇時是否 用膠體進(jìn)行了討論醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

膿毒癥是由于明確或可疑感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥合并膿毒癥引起的器官功能障礙或組織低灌注。而膿毒性休克則指患者組織灌注不足，充分液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L.膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克均需要充分的液體復(fù)蘇。其理由如下。

觀點(diǎn)一：膿毒癥患者需要液體復(fù)蘇

膿毒癥時，由于血管擴(kuò)張、外周血池開放、組織間隙水腫、毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加從而造成分布性低血容量，有效循環(huán)血量的減少導(dǎo)致心臟前負(fù)荷、心室舒張壓、每搏輸出量、心輸出量以及全身氧輸送均降低或減少。而全身氧輸送及氧消耗的失衡，會造成全身組織缺氧并引發(fā)休克。

正常情況下氧消耗不隨氧輸送減少而降低。當(dāng)氧輸送下降至臨界點(diǎn)時，氧消耗則表現(xiàn)為氧輸送依賴，此時血乳酸濃度與中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）呈負(fù)相關(guān)，血乳酸濃度的增加伴隨ScvO2的下降。這一時期即為全身組織缺氧期，未及時發(fā)現(xiàn)及糾正，可使機(jī)體由膿毒癥早期轉(zhuǎn)向更嚴(yán)重的狀態(tài)，從而顯著增加病死率。

所以，當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時，根據(jù)斯塔林（Starling）曲線，通過液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。

因此，膿毒癥患者需要液體復(fù)蘇醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理！

觀點(diǎn)二：膿毒癥患者需要早期液體復(fù)蘇

2001年，里弗斯（Rivers）等進(jìn)行了一項單中心隨機(jī)對照研究，將急診符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)，并且收縮壓小于90 mmHg或血乳酸大于4 mmol/L的膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組和早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）組。兩組患者均進(jìn)行生命體征、實(shí)驗室數(shù)據(jù)記錄，心電監(jiān)護(hù)，留置動脈、中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管。

EGDT，即當(dāng)患者接受吸氧或氣管插管機(jī)械通氣、留置動脈及中心靜脈導(dǎo)管并鎮(zhèn)靜等治療后，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）給予晶體或膠體液體復(fù)蘇，使之達(dá)到8～12 mmHg；根據(jù)平均動脈壓（MAP）給予血管活性藥物使之維持于65～90 mmHg；若ScvO2仍小于70%，則予以輸注紅細(xì)胞懸液至紅細(xì)胞壓積大于30%，并加用正性肌力藥物使ScvO2最終大于70%.

標(biāo)準(zhǔn)治療組患者通過標(biāo)準(zhǔn)治療，使CVP、MAP及尿量達(dá)標(biāo)。而EGDT組患者通過持續(xù)ScvO2監(jiān)測指導(dǎo)EGDT6小時后，使CVP、MAP、尿量以及ScvO2達(dá)標(biāo)。結(jié)果顯示，兩組相比，最初6小時內(nèi)EGDT組患者輸液更多【（4981±2984）ml 對 （3499±2438）ml， P<0.001】，輸血更多（64.1% 對 18.5%， P<0.001），多巴酚丁胺應(yīng)用更多（13.7% 對 0.8%，P<0.001），預(yù)后更好。

為什么Rivers研究顯示EGDT可改善患者預(yù)后？與之前的研究相比發(fā)現(xiàn)，膿毒癥時液體干預(yù)的時間及氧消耗是否處于氧輸送依賴狀態(tài)（高乳酸，、低ScvO2）是關(guān)鍵。同樣，一些薈萃分析也提示，早期而非晚期進(jìn)行血流動力學(xué)優(yōu)化，可降低患者死亡率。

因此，膿毒癥患者需要早期液體復(fù)蘇！

觀點(diǎn)三：膿毒癥患者需要早期足量的液體復(fù)蘇

當(dāng)患者通過液體復(fù)蘇糾正低血容量，從而改善組織灌注的同時，也可能面臨組織水腫加重的風(fēng)險，尤其是肺水腫。因此，在膿毒癥的情況下，我們希望既可以通過液體復(fù)蘇改善組織灌注，同時也并不引起或加重組織水腫。卡思伯森（Cuthbertson）告訴我們，膿毒癥早期患者常處于“落潮期”，即復(fù)蘇前期，往往表現(xiàn)為低心輸出量、組織灌注差，同時血管調(diào)節(jié)、心肌抑制、代謝需求增加以及氧輸送減退。在這一時期常常需要大量補(bǔ)液來應(yīng)對減少的有效循環(huán)血量。之后，患者處于“漲潮期”，此時心輸出量較前增加、組織灌注較前恢復(fù)，不再繼續(xù)需要大量液體支持。

進(jìn)一步分析Rivers研究發(fā)現(xiàn)，與EGDT組相比，標(biāo)準(zhǔn)治療組7～72小時輸液量更多【（10602±6216）ml 對（8625±5162） ml，P=0.01】，須輸血者更多（32.8%對 11.1% ， P<0.001），所應(yīng)用的血管活性藥物患者比例顯著增多（42.9% 對29.1% ， P=0.03），接受機(jī)械通氣治療患者比例也更高（16.8% 對 2.6%，P<0.001）。從而提示我們，早期液體復(fù)蘇不僅可改善預(yù)后，同時也減少之后的補(bǔ)液需求、血管活性藥物的使用及進(jìn)一步的臟器功能損害。

另外，在FACTT研究中，研究者隨機(jī)將急性肺損傷（ALI）患者分為限制液體治療組及開放液體治療組。結(jié)果顯示，雖然兩組患者60天死亡率沒有顯著差異，但是限制治療組患者肺功能改善且機(jī)械通氣時間及ICU住院天數(shù)縮短，同時肺外臟器的損傷并不增加。但該研究中，治療開始的平均時間為入住ICU的43小時之后，且大部分患者已接受血流動力學(xué)優(yōu)化治療（血管內(nèi)容量恢復(fù)、心輸出量增加），而非早期。進(jìn)一步比較兩組中休克患者，結(jié)果基本接近。FACTT研究提示，非早期（晚期）的液體積聚可能會影響臟器功能。

Rivers研究與FACTT研究均提示，早期液體復(fù)蘇可改善患者預(yù)后，并減少之后的液體需求及進(jìn)一步臟器損傷，同時并不顯著增加組織水腫。

回顧分析膿毒性休克合并ALI患者的液體管理后，根據(jù)患者早期液體復(fù)蘇是否充分，以及復(fù)蘇后液體管理為保守策略還是開放策略分為四組，發(fā)現(xiàn)早期足量（20 ml/kg）的液體復(fù)蘇，聯(lián)合復(fù)蘇后限制液體組病死率顯著低于其他三組，尤其是低于早期液體復(fù)蘇不充分而晚期液體管理開放者（18.3% 對 77.1%，P<0.001）。

因此，膿毒癥早期足量的液體復(fù)蘇可改善患者預(yù)后，減少之后的液體需求及進(jìn)一步臟器損傷，并不顯著增加組織水腫。

綜上所述，膿毒癥患者需要早期足量的液體復(fù)蘇！

現(xiàn)場提問：膿毒癥液體復(fù)蘇，“干”或“濕”的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

瞿洪平教授（正方）：在膿毒性休克時，患者有絕對或相對的血容量不足，此時，血管內(nèi)相對較“干”，需要液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到怎樣的標(biāo)準(zhǔn)，需要動態(tài)監(jiān)測一些臨床指標(biāo)，目前公認(rèn)的有平均動脈壓、尿量、混合靜脈ScvO2及乳酸等。可以根據(jù)相關(guān)指南，將氧代動力學(xué)與血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)結(jié)合起來分析，可以找到血管內(nèi)液體相對適度的狀態(tài)。膿毒癥時常常總體或血管外水分增多（即“濕”），但血管內(nèi)是容量不足（即“干”）。膿毒癥液體復(fù)蘇糾正的是血管內(nèi)的液體不足，所以我所強(qiáng)調(diào)的“濕”，是指血管內(nèi)的容量要能夠滿足機(jī)體氧輸送的需求。

黃曉波教授（反方）：在臨床上，患者是否有水腫（即“濕”），可從眼瞼是否有水腫，皮膚黏膜下垂部位是否有水腫進(jìn)行觀察。最近國際上提出液體過負(fù)荷的定義，有2個指標(biāo)，其一，患者入院治療后每天體重減去入院前的體重，如果大于10%，說明補(bǔ)液過量；其二，是滲透指數(shù)，指C反應(yīng)蛋白值除以白蛋白的值，如果該值越大，說明白蛋白越低，提示滲透越嚴(yán)重，組織腫脹越嚴(yán)重（即“濕”）。