【提問】急性甲型黃疸型肝炎，乙肝病毒攜帶？

【回答】 答復：患者20歲，發(fā)熱37.5℃，伴周身乏力，食欲不振，尿色加深如深茶樣，化驗肝功ALT 500U／L，膽紅素80μmol／L，抗HAVIgM （+），HBsAg（+），抗HBCIgG（+），

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性傳染病。呈全世界范圍的分布，我國為高發(fā)區(qū)，其發(fā)病為各型肝炎的首位。人感染HAV后可獲持久的免疫力，預后良好。

有以下任何一項可確診為HAV近期感染：

I. 血清抗-HAV IgM陽性。

II. 病程中抗-HAV IgG有四倍以上增長。

III. 糞便經免疫電鏡找到HAV顆?；蛴肊LISA法檢出HAV抗原。

IV. 血清或糞便中檢出HAV 的RNA

1.潛伏期 甲型肝炎潛伏期為15～45日，平均持續(xù)30天。患者在此期常無自覺癥狀，但在潛伏期后期，大約感染25天以后，糞便中有大量的HAV排出，潛伏期的患者的傳染性最強。

2.黃疸前期 起病急，急數患者有發(fā)熱畏寒，體溫在38～39℃之間。平均熱程3日，少數達5日，全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、上腹部飽脹感或輕度腹瀉。少數患者以上呼吸道感染癥狀為主要表現，尿色逐漸加深呈濃茶色。本期持續(xù)5～7日。

2.黃疸期 自覺癥狀好轉，熱退后黃疸出現，可見鞏膜、皮膚不同程度黃染，肝區(qū)痛，肝臟腫大，有壓痛和叩痛，部分患者有脾腫大。本期可有短期大便顏色變淺，皮膚瘙癢。肝功能明顯異常。持續(xù)2～6周。

3.恢復期 黃疸逐漸消退，癥狀好轉以至消失，肝脾回縮到正常，肝功能逐漸恢復正常，IgG介導的免疫系統(tǒng)建立。本期持續(xù)2周至4月，平均1個月。

HBsAg（+）表示肝臟中有HBV病毒，

抗HBCIgG是機體感染HBV病毒后在血液中最早出現的特異性抗體，

是病毒復制活躍的標志。故選E。

【追問】為何不選Ｃ和Ｄ？

【回答】答復：本題選Ｅ無誤。因為C和D不符合題中所示的化驗指標的臨床意義，故不選。

患者20歲，發(fā)熱37．5℃，伴周身乏力，食欲不振，尿色加深如深茶樣，化驗肝功ALT 500U／L（有肝損害），膽紅素80μmol／L（有肝損害），抗HAVIgM (+)，HBsAg(+)，抗HBCIgG(+)。

抗HAVIgM：在病程早期即為陽性，3-6個月轉陰，是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學標志。

抗HBcIgG：在血清中可長期存在。高滴度通常預示現癥感染，常與HBsAg并存；低滴度通常預示過去感染，常于抗HBs并存。

依題中所給化驗指標，判斷患者為急性甲型肝炎，乙型肝炎（注：可能為現癥感染，至少病毒攜帶是很明確的），只有E可選。（黃疸是由“甲”或是“乙”引起的還需更多的臨床表現和輔助檢來幫助判斷）

相關內容

1、HBsAg：陽性反映現癥HBV感染，陰性不能排除HBV感染。在無癥狀攜帶者和慢性患者中HBsAg可持續(xù)存在多年，甚至終身。

2、HBeAg：HBeAg的存在表示病毒復制活躍且有較強的傳染性。

3、抗HBe：抗HBe陽轉后病毒多處于靜止狀態(tài)。長期抗HBe陽性并不代表病毒復制停止或無傳染性。

4、HBcAg：陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復制狀態(tài)，有傳染性。

5、HBVDNA：是病毒復制和傳染性的直接標志。

【追問】老師，我每次做這個有關肝炎的題總是做不對，可以指導一下幫我復習點相關的簡單的與這次應試有關的肝炎。好嗎？謝。那些我已熟悉的乙肝二對半和肝功化驗感覺用在考試上總是沒有一次能把它很好的發(fā)揮應用，題目總是讓我頭痛。復雜的也沒記住。請簡單的點化一下，謝了。

【回答】答復：下述內容供參考。

急性重型肝炎：又稱暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內出現極度乏力，嚴重消化道癥狀，出現神經、精神癥狀，表現為嗜睡、性格改變、煩躁不安昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，PTA<40%，血氨升高，出現中毒性鼓腸，肝臭，急性腎功能衰竭。即使黃疸很輕，甚至尚未出現黃疸，但有上述表現者，應考慮本病。本型病死率高。

亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現類似急性重型肝炎表現。

慢性重型肝炎：起病時的臨床表現同急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達到重型肝炎的診斷標準（凝血酶原活動低于40%，血清總膽紅素大于正常值10倍。

發(fā)病基礎如下：

（1） 慢性肝炎后肝硬化史。

（2） 慢性乙型肝炎病毒攜帶者。

（3） 無肝炎病史無HBSAG攜帶者，但有慢性肝病體征（如肝掌，蜘蛛痣等）影像學改變（如脾臟增后等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白增高，白/球比值下降或倒置）。

（4） 肝穿刺檢查支持慢性肝炎

慢性肝炎：目前慢性肝炎依據臨床表現分為

1、輕度：ALT輕度升高。病情較輕，可有肝炎癥狀和體征。

2、中度：ALT和AST反復持續(xù)升高，但很少超過500U/L.有肝炎癥狀和體征。

3、重度：ALT和AST反復持續(xù)升高，并伴有以下一項者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L）。有明顯而持續(xù)的肝炎癥狀和體征。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：妊娠期急性脂肪肝常發(fā)生在妊娠晚期，起病急、病情重，病死率高。起病時常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，進一步發(fā)展為急性肝功能衰竭，表現為凝血功能障礙，出血傾向，低血糖，黃疸，肝昏迷等。肝功能檢查轉氨酶升高，直接膽紅素和間接膽紅素均升高，但尿膽紅素陰性?？沙霈F急性腎功能衰竭。肝活檢見嚴重的脂肪變性為確診依據。

肝炎后肝硬化cirrhosis：活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清；靜止性肝硬化：肝硬化結節(jié)內炎癥輕，假小葉邊界清楚。

淤膽型肝炎：除有輕度急性肝炎變化外，還有毛細膽管內膽栓形成，肝細胞內膽色素滯留，出現小點狀色素顆粒。嚴重者肝細胞呈腺管狀排列，吞噬細胞腫脹并吞噬膽色素。門管區(qū)水腫和小膽管擴張，中性粒細胞浸潤。（注：摘自傳染病學。淤膽型肝炎作為一個病理學診斷名詞，在新版的病理學教材中沒有被提到）。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸性肝炎，但自覺癥狀較輕。黃疸較深，持續(xù)3周以上。有皮膚瘙癢，大便色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。

抗HAVIgM：在病程早期即為陽性，3-6個月轉陰，是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學標志。

抗HAV-IgG：出現稍晚，于2-3個月達到高峰，持續(xù)多年或終身。屬于保護性抗體，具有免疫力的標志。

抗HBcIgG：在血清中可長期存在。高滴度通常預示現癥感染，常與HBsAg并存；低滴度通常預示過去感染，常于抗HBs并存。

1、HBsAg：陽性反映現癥HBV感染，陰性不能排除HBV感染。在無癥狀攜帶者和慢性患者中HBsAg可持續(xù)存在多年，甚至終身。

2、HBeAg：HBeAg的存在表示病毒復制活躍且有較強的傳染性。

3、抗HBe：抗HBe陽轉后病毒多處于靜止狀態(tài)。長期抗HBe陽性并不代表病毒復制停止或無傳染性。

4、HBcAg：陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復制狀態(tài)，有傳染性。

5、HBVDNA：是病毒復制和傳染性的直接標志。

【追問】膽酶分離???

【回答】答復:

一般來說，急性肝炎在病程4-6周內轉氨酶應降至正常。肝炎復發(fā)時轉氨酶升高可先于癥狀。如病程超過3個月而轉氨酶仍輕度異常，則很容易轉成慢性肝炎。肝硬化病人的轉氨酶出現較大幅度的升高，提示病情可能發(fā)展成活動性，須引起警惕。然而，當病情發(fā)展到一定的嚴重程度，肝細胞大量壞死，肝臟生產轉氨酶的能力喪失，這時血液中的轉氨酶降低，但是黃疸卻持續(xù)升高，這種現象即所謂"酶膽分離"，往往提示病情正在惡化。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內科學（含傳染病學）