【提問】亞急性重型肝炎最有意義的檢查和最終發(fā)展？

【回答】學(xué)員wangyuelin1，您好！您的問題答復(fù)如下：

問題二下列哪項(xiàng)檢查對診斷最有意義

答復(fù)：本題選D.凝血酶時間。診斷重型肝炎重要的兩項(xiàng)輔助檢查是：血膽紅素定量（大于171μmol/L）和凝血酶原活動度（低于40%）。但血膽紅素升高尚可見于其它情況：如梗阻性黃疸及其它原因引起的肝細(xì)胞性黃疸，特異性不如凝血酶時間，凝血酶時間是診斷重型肝炎最重要的輔助檢查。

問題三此患最終易發(fā)展為

答復(fù)：本題選E.壞死后肝硬化。壞死后肝硬化多數(shù)為亞急性重型肝炎患者發(fā)展而來。亞急性重型肝炎由于肝細(xì)胞大量壞死，肝細(xì)胞和纖維組織再生，假小葉形成，最終形成肝硬化。

【追問】具體的診斷依據(jù)是什么？

【回答】學(xué)員wlm112114601，您好！您的問題答復(fù)如下：

急性重型肝炎信息點(diǎn)。其主要癥狀表現(xiàn)為：高度乏力，有嚴(yán)重的消化道癥狀，如食欲急差、惡心、嘔吐、重度腹脹及腹水。 血清膽紅素短時間內(nèi)升高，大于10毫克/100毫升，尿色如濃茶樣。

明顯的出血傾向。 Ⅱ度以上肝昏迷癥狀。

【追問】亞急性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

【回答】學(xué)員2005612000，您好！您的問題答復(fù)如下：

亞急性重型；即急性肝炎發(fā)生亞急性肝壞死。起病lo日以上出現(xiàn)極度乏力、食欲明顯減退、嚴(yán)重惡心厭油、頻繁嘔吐、重度腹脹及出現(xiàn)腹水。并見黃疸進(jìn)行性加深，逐步出現(xiàn)肝臭，凝血酶原時間延長，活動度<O．4，可出現(xiàn)明顯出血傾向和Ⅱ’以上肝性腦病癥狀，查血清白蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，電解質(zhì)紊亂，血氨升高，尿少，肝、腎功能趨向衰竭。經(jīng)常并發(fā)各種感染，部分患者經(jīng)搶救可望恢復(fù)。該型恢復(fù)期容易發(fā)展為肝硬變。

【追問】為什么選B

【回答】學(xué)員cd88471221，您好！您的問題答復(fù)如下：

亞急性重型；即急性肝炎發(fā)生亞急性肝壞死。起病lo日以上出現(xiàn)極度乏力、食欲明顯減退、嚴(yán)重惡心厭油、頻繁嘔吐、重度腹脹及出現(xiàn)腹水。并見黃疸進(jìn)行性加深，逐步出現(xiàn)肝臭，凝血酶原時間延長，活動度<O．4，可出現(xiàn)明顯出血傾向和Ⅱ’以上肝性腦病癥狀，查血清白蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，電解質(zhì)紊亂，血氨升高，尿少，肝、腎功能趨向衰竭。經(jīng)常并發(fā)各種感染，部分患者經(jīng)搶救可望恢復(fù)。該型恢復(fù)期容易發(fā)展為肝硬變。

【追問】1題怎么不選c

【回答】學(xué)員gzm781219，您好！您的問題答復(fù)如下：

患者病史只有20余天，暫不考慮是慢性的。故不考慮是C。

【追問】解釋1小題各選項(xiàng)的特點(diǎn)？

【回答】學(xué)員_007120，您好！您的問題答復(fù)如下：

亞急性重型；即急性肝炎發(fā)生亞急性肝壞死。起病lo日以上出現(xiàn)極度乏力、食欲明顯減退、嚴(yán)重惡心厭油、頻繁嘔吐、重度腹脹及出現(xiàn)腹水。并見黃疸進(jìn)行性加深，逐步出現(xiàn)肝臭，凝血酶原時間延長，活動度<O．4，可出現(xiàn)明顯出血傾向和Ⅱ’以上肝性腦病癥狀，查血清白蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，電解質(zhì)紊亂，血氨升高，尿少，肝、腎功能趨向衰竭。經(jīng)常并發(fā)各種感染，部分患者經(jīng)搶救可望恢復(fù)。該型恢復(fù)期容易發(fā)展為肝硬變。

急性重型肝炎信息點(diǎn)。其主要癥狀表現(xiàn)為：高度乏力，有嚴(yán)重的消化道癥狀，如食欲急差、惡心、嘔吐、重度腹脹及腹水。 血清膽紅素短時間內(nèi)升高，大于10毫克/100毫升，尿色如濃茶樣。

明顯的出血傾向。 Ⅱ度以上肝昏迷癥狀。

慢性重型肝炎：起病時的臨床表現(xiàn)同急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動低于40%，血清總膽紅素大于正常值10倍。

淤膽：肝細(xì)胞性和阻塞性黃疸肝組織中都月出現(xiàn)膽色素，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，出現(xiàn)膽栓；肝細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)膽色素顆粒。細(xì)胞內(nèi)膽色素不易與脂褐素區(qū)別。

在急性肝炎、慢性肝炎、活動性肝硬化中均存在毛細(xì)膽管和膽小管擴(kuò)張，暴發(fā)性乙型肝炎，匯管區(qū)周邊環(huán)繞淤膽的膽小管，新生膽小管。

超微病理顯示，在淤膽時有胞漿膜改變，微絨毛腫大、畸形、減少，橋粒也減少。淤膽型肝炎時有肝小葉中心區(qū)壞死，同時肝細(xì)胞內(nèi)支架微管破壞，肝細(xì)胞生物代謝異常。有硬化結(jié)節(jié)時，膽小管可能有擠壓扭曲。

【追問】老師急性亞急性和慢性重癥肝炎的時間分期

【回答】學(xué)員changjie158，您好！您的問題答復(fù)如下：

以下內(nèi)容供您參考：

（一）急性普通型肝炎 最常見。黃疸型肝炎的病變略重，病程較短，多見于甲型、丁型、戊型肝炎。我國以無黃疸型肝炎居多，并多見于乙型肝炎。廣泛的肝細(xì)胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變最為普遍。肝小葉內(nèi)可有散在的點(diǎn)狀壞死。嗜酸性小體并不常見。由于肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架沒有塌陷，故再生的肝細(xì)胞可完全恢復(fù)原來的結(jié)構(gòu)和功能。黃疸型者壞死灶稍多、稍重，毛細(xì)膽管管腔中有膽栓形成。

（二）慢性普通型肝炎 病毒性肝炎病程持續(xù)在一年（國外定為半年）以上者即為慢性肝炎。其中乙型肝炎占絕大多數(shù)（80%）。將慢性肝炎按炎癥活動度劃分為輕、中、重三型。

1.輕度慢性肝炎 肝細(xì)胞變性，點(diǎn)灶狀壞死或凋亡小體，偶見輕度碎片狀壞死，門管區(qū)周圍纖維增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

2.中度慢性肝炎 肝細(xì)胞壞死明顯，有中度碎片狀壞死和特征性的橋接壞死。小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

3.重度慢性肝炎 肝細(xì)胞壞死重且廣泛，有重度碎片狀壞死，橋接壞死范圍廣并形成相應(yīng)的橋接纖維化。可見肝細(xì)胞不規(guī)則再生，多數(shù)纖維間隔，導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化。

（三）重型病毒性肝炎 本型病情嚴(yán)重。根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型二種。

1．急性重型肝炎 起病急，病變發(fā)展迅猛、劇烈，病死率高。臨床上又稱為暴發(fā)型或電擊型肝炎。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，表面被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色，故又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。鏡下見肝細(xì)胞呈一次性大塊壞死（壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3）或亞大塊壞死，僅小葉周邊部殘留少數(shù)變性的肝細(xì)胞。肝竇明顯擴(kuò)張充血并出血，庫普弗細(xì)胞增生肥大，并吞噬細(xì)胞碎屑及色素。小葉內(nèi)及門管區(qū)有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。殘留的肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。

2．亞急性重型肝炎 多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來或一開始病變就呈亞急性經(jīng)過。本型病程可達(dá)一至數(shù)月。病變特點(diǎn)是既有大片的肝細(xì)胞壞死，又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有的依托呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，失去原有小葉的結(jié)構(gòu)和功能。小葉內(nèi)外有明顯的炎細(xì)胞浸潤。小葉周邊部小膽管增生并可有膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）。病程長者可形成大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地略硬。

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【追問】亞急性重型肝炎如何診斷

【回答】學(xué)員zuo2011，您好！您的問題答復(fù)如下：

亞急性重型；即急性肝炎發(fā)生亞急性肝壞死。起病lo日以上出現(xiàn)極度乏力、食欲明顯減退、嚴(yán)重惡心厭油、頻繁嘔吐、重度腹脹及出現(xiàn)腹水。并見黃疸進(jìn)行性加深，逐步出現(xiàn)肝臭，凝血酶原時間延長，活動度<O．4，可出現(xiàn)明顯出血傾向和Ⅱ’以上肝性腦病癥狀，查血清白蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，電解質(zhì)紊亂，血氨升高，尿少，肝、腎功能趨向衰竭。經(jīng)常并發(fā)各種感染，部分患者經(jīng)搶救可望恢復(fù)。該型恢復(fù)期容易發(fā)展為肝硬變。

【追問】您好

亞急性肝炎 慢性重型肝炎 淤膽型肝炎 怎么區(qū)分

【回答】學(xué)員15141882138，您好！您的問題答復(fù)如下：

急性重型肝炎：又稱暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁不安昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進(jìn)行性縮小，有出血傾向，PTA<40%，血氨升高，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎功能衰竭。即使黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。本型病死率高。

相關(guān)知識

亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)類似急性重型肝炎表現(xiàn)。

慢性重型肝炎：起病時的臨床表現(xiàn)同急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動低于40%，血清總膽紅素大于正常值10倍。

發(fā)病基礎(chǔ)如下：

（1） 慢性肝炎后肝硬化史。

（2） 慢性乙型肝炎病毒攜帶者。

（3） 無肝炎病史無HBSAG攜帶者，但有慢性肝病體征（如肝掌，蜘蛛痣等）影像學(xué)改變（如脾臟增后等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白增高，白/球比值下降或倒置）。

（4） 肝穿刺檢查支持慢性肝炎

慢性肝炎：目前慢性肝炎依據(jù)臨床表現(xiàn)分為

1、輕度：ALT輕度升高。病情較輕，可有肝炎癥狀和體征。

2、中度：ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，但很少超過500U/L.有肝炎癥狀和體征。

3、重度：ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，并伴有以下一項(xiàng)者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L）。有明顯而持續(xù)的肝炎癥狀和體征。

由于答疑時間的關(guān)系，現(xiàn)只能回復(fù)您部分問題，請您諒解，謝謝！

【追問】亞急性與慢性在這題基礎(chǔ)上要怎么考慮？

【回答】學(xué)員suixin820，您好！您的問題答復(fù)如下：

亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)類似急性重型肝炎表現(xiàn)。

慢性重型肝炎：起病時的臨床表現(xiàn)同急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動低于40%，血清總膽紅素大于正常值10倍。

發(fā)病基礎(chǔ)如下：

（1） 慢性肝炎后肝硬化史。

（2） 慢性乙型肝炎病毒攜帶者。

（3） 無肝炎病史無HBSAG攜帶者，但有慢性肝病體征（如肝掌，蜘蛛痣等）影像學(xué)改變（如脾臟增后等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白增高，白/球比值下降或倒置）。

（4） 肝穿刺檢查支持慢性肝炎

慢性肝炎：目前慢性肝炎依據(jù)臨床表現(xiàn)分為

1、輕度：ALT輕度升高。病情較輕，可有肝炎癥狀和體征。

2、中度：ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，但很少超過500U/L.有肝炎癥狀和體征。

3、重度：ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，并伴有以下一項(xiàng)者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L）。有明顯而持續(xù)的肝炎癥狀和體征。

【追問】為什么診斷亞急性重型肝炎

【回答】學(xué)員JLHSHXL，您好！您的問題答復(fù)如下：

亞急性重型；即急性肝炎發(fā)生亞急性肝壞死。起病lo日以上出現(xiàn)極度乏力、食欲明顯減退、嚴(yán)重惡心厭油、頻繁嘔吐、重度腹脹及出現(xiàn)腹水。并見黃疸進(jìn)行性加深，逐步出現(xiàn)肝臭，凝血酶原時間延長，活動度<O．4，可出現(xiàn)明顯出血傾向和Ⅱ’以上肝性腦病癥狀，查血清白蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，電解質(zhì)紊亂，血氨升高，尿少，肝、腎功能趨向衰竭。經(jīng)常并發(fā)各種感染，部分患者經(jīng)搶救可望恢復(fù)。該型恢復(fù)期容易發(fā)展為肝硬變。

【追問】為什么診斷亞急性重型肝炎

【回答】學(xué)員JLHSHXL，您好！您的問題答復(fù)如下：

亞急性重型；即急性肝炎發(fā)生亞急性肝壞死。起病lo日以上出現(xiàn)極度乏力、食欲明顯減退、嚴(yán)重惡心厭油、頻繁嘔吐、重度腹脹及出現(xiàn)腹水。并見黃疸進(jìn)行性加深，逐步出現(xiàn)肝臭，凝血酶原時間延長，活動度<O．4，可出現(xiàn)明顯出血傾向和Ⅱ’以上肝性腦病癥狀，查血清白蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，電解質(zhì)紊亂，血氨升高，尿少，肝、腎功能趨向衰竭。經(jīng)常并發(fā)各種感染，部分患者經(jīng)搶救可望恢復(fù)。該型恢復(fù)期容易發(fā)展為肝硬變。

【追問】此題為什么不選A 呢請老師指導(dǎo)

【回答】學(xué)員dcy123456987，您好！您的問題答復(fù)如下：

您好，請問您指的是哪一個小問，謝謝.....沒看出來。

【追問】這是《夢想成真》的題，男，20歲，在一次體檢中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，當(dāng)時無自覺癥狀及體征，肝功能正常。次年5月，因突然乏力、惡心、厭食、尿黃而入院。化驗(yàn)：ALT 500，血清總膽紅素85，HAVAb IgM陽性。該患者的診斷可能為

A乙型肝炎，慢性遷延型，既往感染過甲型肝炎

B乙型肝炎，慢性活動性，既往感染過甲型肝炎

C急性甲型黃疸型肝炎，乙型肝炎病毒攜帶者

D急性乙型肝炎，合并甲型肝炎

E急性黃疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染

老師，選哪一個？為什么？什么情況下診斷為病毒攜帶者？謝謝

【回答】學(xué)員050117ZHZ，您好！您的問題答復(fù)如下：

該題選C。

C

1）HBsAg與抗HBs：HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但HBsAg陰性則不能排除

HBV感染，因?yàn)榭赡苡星癝基因突變株存在?？笻Bs陽性提示可能通過預(yù)防接種或過

去感染產(chǎn)生對HBV的免疫力，抗HBs陰性說明對HBV易感，需要注射乙肝疫苗。

2）HBeAg與抗-HBe：HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動性復(fù)制，提示傳染性較大

，容易轉(zhuǎn)為慢性。抗-HBe持續(xù)陽性提示HBV復(fù)制處于低水平，HBVDNA可能已和宿主

DNA整合，并長期潛伏下來。

3）HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性意義同。低滴度抗-HBc陽性提示為過去感染，

高滴度抗-HBc陽性則提示HBV有活動性復(fù)制，可能是低水平的。

4）HBVDNA血清中HBVDNA陽性表明HBV有活動性復(fù)制，血循環(huán)內(nèi)存在HBV顆粒，

傳染性較大，肝細(xì)胞內(nèi)HBVDNA陽性已同宿主DNA整合，并長期潛伏下來。

所以，HBsAg只能診斷為病毒攜帶，不能診斷為感染。

【追問】這是《夢想成真》的題，男，20歲，在一次體檢中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，當(dāng)時無自覺癥狀及體征，肝功能正常。次年5月，因突然乏力、惡心、厭食、尿黃而入院?；?yàn)：ALT 500，血清總膽紅素85，HAVAb IgM陽性。該患者的診斷可能為

A乙型肝炎，慢性遷延型，既往感染過甲型肝炎

B乙型肝炎，慢性活動性，既往感染過甲型肝炎

C急性甲型黃疸型肝炎，乙型肝炎病毒攜帶者

D急性乙型肝炎，合并甲型肝炎

E急性黃疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染

老師，選C,為什么不選E? HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染,那不就說明乙型肝炎病毒感染 嗎？怎么說是攜帶者呢？請老師詳解？謝謝

【回答】學(xué)員050117ZHZ，您好！您的問題答復(fù)如下：

乙肝HBsAg的出現(xiàn)意味著乙肝病毒的感染。HBsAg陽性，表示體內(nèi)已感染乙肝病毒。在急性感染中，乙肝HBsAg一般持續(xù)存在1-6個月，如果乙肝HBsAg轉(zhuǎn)陰表明急性乙肝已經(jīng)治愈， 若仍然為陽性，便變成慢性乙肝。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

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★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---傳染病、性傳播疾病