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肺結(jié)核疾病診斷

病原學(xué)檢查

包括直接鏡檢法,分離培養(yǎng)法,分子生物學(xué)檢測(cè)和藥物敏感試驗(yàn)等。

組織學(xué)病理檢查

其重要性?xún)H次于細(xì)菌學(xué)檢查,詳見(jiàn)本文的【病理】部分。

影像學(xué)檢查

(一)X線胸片檢查

是診斷肺結(jié)核最傳統(tǒng)、方便而快速的必備檢查,對(duì)了解病變的部位、范圍、性質(zhì)并了解病情的演變有重要價(jià)值。不同類(lèi)型的肺結(jié)核均有其X線影像特征。

⒈原發(fā)綜合征:典型的病變表現(xiàn)為啞鈴狀雙極現(xiàn)象,一端為肺內(nèi)原發(fā)灶,另一端為同側(cè)肺門(mén)和縱隔腫大的淋巴結(jié),中間為發(fā)炎的淋巴管。肺部原發(fā)結(jié)核病灶一般為單個(gè),開(kāi)始時(shí)呈現(xiàn)軟性、均勻一致、邊界比較明確的浸潤(rùn)改變,如果病變?cè)傩袛U(kuò)大,則可累計(jì)整個(gè)肺葉。淋巴管炎為一條或數(shù)條自病灶向肺門(mén)延伸的條索狀陰影。同側(cè)肺門(mén)和縱隔腫大的淋巴結(jié),邊緣光整或呈分葉狀。腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管使之狹窄阻塞時(shí),則在肺門(mén)附近呈基底向肺門(mén)、尖端向肺邊緣的三角形陰影。這種肺段或肺葉不張多見(jiàn)于右肺中葉,有時(shí)在右上葉前段發(fā)生。

⒉血行播散性肺結(jié)核:表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的密度和大小相近的粟粒狀陰影,即所謂“三均勻”X線征。亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核的粟粒狀陰影則分布不均勻,新舊不等,密度和大小不一。

⒊繼發(fā)性肺結(jié)核:病灶多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段,病變可局限也可多肺段侵犯,X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化??砂橛兄夤懿ド⒃詈托厍环e液、胸膜增厚與粘連。易合并空洞,典型的結(jié)核空洞表現(xiàn)為薄壁空腔影,內(nèi)壁光整,有時(shí)有液平,可見(jiàn)引流支氣管;不典型的結(jié)核空洞可分無(wú)壁、張力、干酪厚壁或橢圓形,其周?chē)梢詻](méi)有或有多少不等的周?chē)缀屠w維性變。干酪性肺炎病變往往限于一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉。初期病變呈毛玻璃樣、彌漫性的炎性陰影,其密度較一般肺炎的單純滲出性陰影更高。在大塊炎性陰影中隱約可見(jiàn)密度高的干酪性病灶。病變?nèi)芙夂螅稍跐饷艿难仔躁幱爸谐霈F(xiàn)形態(tài)不一、大小不等的透明區(qū)。小葉性干酪性肺炎的溶解則不明顯。呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3 cm以?xún)?nèi),周?chē)捎行l(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征,病變吸收慢(一個(gè)月以?xún)?nèi)變化較?。M砥诜谓Y(jié)核可見(jiàn)蜂窩肺、毀損肺,常表現(xiàn)為兩肺或一側(cè)肺的廣泛纖維性變、厚壁纖維空洞和沿支氣管播散灶,可發(fā)生由大量纖維組織和肺氣腫所致的胸廓畸形、縱隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳狀肺紋和胸膜增厚等種種不同影象。

(二)胸部CT掃描

對(duì)X線胸片有補(bǔ)充性診斷價(jià)值。肺結(jié)核的胸部CT表現(xiàn)可歸納為“三多三少”,即多形態(tài)、多部位、多鈣化和少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。胸部CT掃描可發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變;早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影;診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影和鑒別診斷;了解肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤;少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出;囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別等。

(三)其他影像學(xué)檢查

胸部MRI掃描對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值不如胸部CT,但可作為X線和胸部CT掃描的補(bǔ)充,例如用于觀察合并支氣管結(jié)核時(shí)氣管狹窄的范圍和程度。此外,有報(bào)道稱(chēng)放射性核素掃描對(duì)診斷肺結(jié)核有一定的價(jià)值,但由于目前缺乏對(duì)結(jié)核病灶特異性的顯像劑,此法診斷結(jié)核準(zhǔn)確性并不高,需和其它診斷技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

內(nèi)鏡檢查

(一)支氣管鏡檢查:常用方法包括:①支氣管鏡直視下觀察病變部位;②直視下病變或可疑病變部位的活檢和刷檢;③支氣管鏡介導(dǎo)下可疑病變區(qū)域行支氣管肺泡灌洗術(shù)。通過(guò)這些方法獲取病原學(xué)和組織病理學(xué)依據(jù),從而提高肺結(jié)核的診斷敏感性和特異性。支氣管鏡檢查尤其適用于痰涂片陰性和伴有支氣管結(jié)核堵塞支氣管的病例。

(二)胸腔鏡檢查:有普通胸腔鏡(Thoracoscopy)和電視胸腔鏡(Video Assisted Thoracic Surgery,VATS)之分,檢查部位主要是胸膜腔內(nèi)胸膜或肺表面病變,應(yīng)用穿刺獲組織作病理診斷,是肺結(jié)核診斷的有效手段之一。

(三)縱隔鏡檢查:縱隔鏡檢查術(shù)是一種比較安全,可靠的檢查手段,尤其是對(duì)診斷困難的肺結(jié)核合并縱隔淋巴結(jié)腫大者提供了有價(jià)值的診斷方法。

穿刺活檢技術(shù)

(一)經(jīng)皮肺穿刺術(shù):對(duì)于靠近胸壁的周?chē)圆∽?,在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿,獲取活組織進(jìn)行組織病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查,是一項(xiàng)提高疑難肺結(jié)核診斷率的有效手段。

(二)胸膜穿刺活檢術(shù):胸膜活檢方法一般為經(jīng)胸壁針刺活檢,國(guó)外最常用為Cope與Abrams穿刺針,國(guó)內(nèi)有作者采用改良的Cope穿刺針取得了較好效果。最近有不少作者應(yīng)用Tru-cut和Vacc-cut細(xì)針進(jìn)行胸膜活檢。肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎時(shí),此項(xiàng)檢查有助于確診。

結(jié)核菌素試驗(yàn)

我國(guó)以前使用的結(jié)核菌素為舊結(jié)結(jié)核菌素(OT,Old Tuberculin),OT為結(jié)核菌液體培養(yǎng)基中提取的含結(jié)核菌體蛋白及代謝產(chǎn)物的物質(zhì)。目前所使用的PPD(結(jié)核菌純蛋白衍生物)則為由結(jié)核菌菌體制取的純蛋白衍生物,無(wú)非特異性反應(yīng)。使用時(shí)用5u(1:2000)于前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射,72小時(shí)測(cè)量局部硬結(jié)反應(yīng)的橫徑和豎徑求其平均直徑進(jìn)行記錄。如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應(yīng),也應(yīng)加以注明。結(jié)果判定:陰性:局部硬結(jié)平均直徑0~4mm;弱陽(yáng)性(1+):5~9mm;陽(yáng)性(2+):10~19mm;強(qiáng)陽(yáng)性(3+):20mm及以上或無(wú)論大小伴局部水皰形成。短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)可出現(xiàn)復(fù)強(qiáng)效應(yīng)而出現(xiàn)增強(qiáng)的陽(yáng)性結(jié)果,會(huì)誤導(dǎo)臨床診斷,因此主張?jiān)?個(gè)月內(nèi)不進(jìn)行重復(fù)的結(jié)素試驗(yàn)。

試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)表明受試者感染了結(jié)核菌,但不一定患有活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大。 3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒未接種過(guò)卡介苗而結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)者,應(yīng)視為新近感染結(jié)核菌。試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性可見(jiàn)于結(jié)核病患者或感染結(jié)核菌未發(fā)病者。強(qiáng)陽(yáng)性人群結(jié)核病的發(fā)病率高,在未找到病變時(shí)并有結(jié)核發(fā)病的高危因素如密切接觸史、需服用免疫抑制藥物等人群可作預(yù)防性治療。

結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性除了表明未感染結(jié)核菌外,還可見(jiàn)于:結(jié)核菌感染后需4~8周免疫反應(yīng)才能充分建立,此前結(jié)素試驗(yàn)可為陰性;患急性傳染病、發(fā)熱、使用免疫抑制劑等;免疫功能低下如重癥結(jié)核病、慢性消耗性疾病、腫瘤、艾滋病、高齡等。

其它實(shí)驗(yàn)室檢查

包括血清抗結(jié)核抗體、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查。血清學(xué)抗結(jié)核抗體陽(yáng)性是結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。血常規(guī)可無(wú)變化,或有白細(xì)胞輕度增高,個(gè)別患者甚至有類(lèi)白血病反應(yīng)。血沉和C反應(yīng)蛋白增高,但無(wú)特異性。

當(dāng)患者具有以下癥狀時(shí),應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核可能:長(zhǎng)期低熱、咯血或痰中帶血、咳嗽≥3周,經(jīng)抗炎治療療效不佳,尤其是有結(jié)核病密切接觸史,或者伴有結(jié)核病好發(fā)的高危因素如糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植、長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物或者皮質(zhì)激素者。對(duì)懷疑肺結(jié)核的患者應(yīng)進(jìn)行痰抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養(yǎng),可反復(fù)多次進(jìn)行;并進(jìn)行X線胸片檢查,必要時(shí)行胸部CT掃描和支氣管鏡檢查或組織病理學(xué)檢查。痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性或(和)分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)合肺部病變,肺結(jié)核的診斷不難得出。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)建國(guó)后曾采用前蘇聯(lián)1948年制定的肺結(jié)核病“十大分類(lèi)法”。后于1978年在廣西柳州召開(kāi)的全國(guó)結(jié)核病防治工作會(huì)議上,首次制定了適合當(dāng)時(shí)情況的我國(guó)肺結(jié)核分類(lèi)法(五型)。近年,隨著結(jié)核病控制研究的發(fā)展,產(chǎn)生了一系列新的觀點(diǎn)與概念,為適應(yīng)結(jié)核病控制和臨床工作的實(shí)際需要,于1998年修改、制定,將肺結(jié)核分為以下三大類(lèi)型。

⒈原發(fā)性肺結(jié)核(代號(hào):I型)原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

⒉血行播散性肺結(jié)核(代號(hào):II型)

此型包括急性血行播散性肺結(jié)核(急性粟粒性肺結(jié)核),及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。

⒊繼發(fā)性肺結(jié)核(代號(hào):III型)

繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類(lèi)型,可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹鳌⒔?rùn)病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變,在影象學(xué)上主要表現(xiàn)為浸潤(rùn)性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球,和慢性纖維空洞型肺結(jié)核等。

這三大類(lèi)型肺結(jié)核的診斷主要參考上述中各型肺結(jié)核的癥狀和體征特點(diǎn)以及影像學(xué)特征,結(jié)合患者的病史及其胸部X線或(和)胸部CT 影象表現(xiàn)做出。

鑒別診斷

由于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特征性,與許多肺部疾病相似,因此在診斷時(shí)必須做好詳細(xì)的病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查,必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查。肺結(jié)核主要應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別:

一、非結(jié)核分枝桿菌肺病:本病的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核相似,難以鑒別。影像學(xué)檢查提示肺內(nèi)病變多以增殖、纖維條索為主,常有空洞形成,可表現(xiàn)為多房性,往往侵犯兩胸膜下的肺組織,以薄壁為主。病變多累及胸膜。臨床上可見(jiàn)癥狀與病變的分離現(xiàn)象,即患者肺部病變較廣泛,而癥狀相對(duì)較輕。

組織病理所見(jiàn)亦與肺結(jié)核很難鑒別,但干酪壞死較少,纖維或玻璃樣變較多,機(jī)體組織反應(yīng)較弱。如有壞死,則壞死物往往比較稀薄。

未使用過(guò)抗結(jié)核藥物的新發(fā)肺結(jié)核病人,其致病菌如對(duì)一線抗結(jié)核藥物耐藥尤其是耐多種藥物者,應(yīng)高度懷疑非結(jié)核分枝桿菌肺病。本病的確診主要依賴(lài)于菌種鑒定。

二、肺癌:中央型肺癌常有痰中帶血,肺門(mén)附近有陰影,與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核相似。周?chē)头伟┛沙蕡F(tuán)塊、分葉狀塊影,需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見(jiàn)于40歲以上嗜煙男性;常無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀,多有刺激性咳嗽、胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片示團(tuán)塊狀病灶邊緣常有切跡、小毛刺,周?chē)鸁o(wú)衛(wèi)星灶,胸部CT掃描對(duì)可進(jìn)一步鑒別,增強(qiáng)掃描后肺癌病灶常有增強(qiáng)。結(jié)合痰菌、脫落細(xì)胞檢查及通過(guò)纖支鏡檢查及活檢等,常能及時(shí)鑒別。但需注意有時(shí)肺癌與肺結(jié)核可以并存。臨床上難以完全排除肺癌者,結(jié)合具體情況,必要時(shí)可考慮剖胸控查,以免貽誤治療時(shí)機(jī)。

三、肺炎:典型肺炎鏈球菌肺炎與繼發(fā)性肺結(jié)核區(qū)別不難。繼發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為滲出性病變或干酪性肺炎時(shí),需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。肺炎鏈球菌性肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急,咳鐵銹色痰,X線胸片病變常局限于一葉,血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多,痰涂片或培養(yǎng)可分離到細(xì)菌,抗酸桿菌或分枝桿菌陰性,抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀,起病較慢,咳黃色粘液痰,X線胸片病變可波及右上葉尖,后段,呈云絮狀、密度不均,可出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞,抗結(jié)核治療有效,痰中易找到抗酸桿菌或分枝桿菌。

有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過(guò)敏性肺炎(嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥)在X線上的炎癥征象,與早期繼發(fā)性肺結(jié)核相似,對(duì)這一類(lèi)一時(shí)難以鑒別的病例,不宜急于抗結(jié)核治療,應(yīng)先行結(jié)核相關(guān)檢查如PPD試驗(yàn),血清結(jié)核抗體,痰抗酸桿菌涂片等,如仍無(wú)法鑒別,可行抗炎治療后復(fù)查。支原體肺炎通常在短時(shí)間內(nèi)(2-3周)可自行消散;過(guò)敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤(rùn)常呈游走性,血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。

四、肺膿腫:肺膿腫起病較急,高熱、大量膿痰,空洞以厚壁多見(jiàn),內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉,空洞壁較薄,洞內(nèi)很少有液平面。此外,肺膿腫痰中無(wú)抗酸桿菌或分枝桿菌,但有多種其他細(xì)菌,血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多 ,抗生素治療有效。繼發(fā)性肺結(jié)核中形成慢性纖維空洞合并感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆,后者痰抗酸桿菌或分枝桿菌陰性。

五、支氣管擴(kuò)張:有慢性咳嗽、咳痰及反復(fù)咯血,需與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。支氣管擴(kuò)張的痰結(jié)核菌陰性,X線胸片多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見(jiàn)局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影,CT尤其是高分辨CT有助確診。需注意兩種疾病可同時(shí)存在,而且結(jié)核病本身可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張,此時(shí)判定結(jié)核的活動(dòng)性非常重要。

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