最佳治療劑量

對(duì)乙型肝炎治療的研究：以雙肓隨機(jī)研究結(jié)果表明，口服FCV使血清HBV-DNA下降達(dá)90%，但停藥后又可上升。目前報(bào)告以預(yù)防和治療肝移植的HBV感染，可使病人較不用泛昔洛韋者明顯減少HBV感染，延長(zhǎng)病人生存期。治療劑量為：125-500mg/日。Trepo等[149]用分別用125 mg, 250 mg, 500 mg tid或安慰劑治療16周，隨訪8個(gè)月。再進(jìn)行16周的開放標(biāo)記治療。結(jié)果：顯示泛昔洛韋對(duì)HBV的抑制作用隨著劑量的增加而增強(qiáng)，三組療效比較，500 mg tid組的效果最佳，推薦作為常規(guī)治療的劑量。

核苷類抗病毒藥物功效

Tsiquaye 等[150]已經(jīng)證實(shí)口服泛昔洛韋在鴨胚肝組織和非肝組織細(xì)胞中抗鴨HBV復(fù)制的作用。同年Boker 等首次用用前列腺素E加泛昔洛韋聯(lián)合治療1例肝移植后的重型乙型肝炎患者獲得成功。治療后患者肝功能恢復(fù)，病毒復(fù)制受到抑制，HBV DNA和HBeAg均轉(zhuǎn)為陰性，僅有HBsAg陽(yáng)性，肝臟組織學(xué)炎癥改變好轉(zhuǎn)，患者恢復(fù)了正常的工作。Main等[151]首次采用雙盲安慰劑對(duì)照研究用泛昔洛韋治療了11例慢性乙型肝炎患者。在口服泛昔洛韋10天后有6例患者的HBV DNA降低90%以上。Haller等[152]報(bào)道了他在1993年-1995年期間采用口服泛昔洛韋治療了18例肝移植后再感染的乙型肝炎患者。前15例患者在臨床出現(xiàn)明顯的肝炎表現(xiàn)后開始治療，而后3例在檢測(cè)到HBV DNA后就立即開始治療。所有的患者對(duì)泛昔洛韋均有較好的耐受性。結(jié)果有8例患者HBV DNA陰轉(zhuǎn)，7例患者臨床癥狀改善，5例無變化，6例患者病情惡化死亡。開始治療較早的患者療效優(yōu)于開始治療晚的患者。Kruger 等[153]對(duì)泛昔洛韋治療肝移植后的復(fù)發(fā)性乙型肝炎的療效進(jìn)行了初步的觀察。有12例患者接受了至少3個(gè)月泛昔洛韋500mg tid的治療(其中1例患者在開始治療的2周內(nèi)劑量為750mg tid)。有9例患者(75%)在治療不久血清HBV DNA水平即下降，3個(gè)月后HBV DNA水平平均比基線下降80%，6個(gè)月后下降90%，治療12個(gè)月后下降>95%。繼續(xù)治療，有5例患者的斑點(diǎn)雜交法HBV DNA陰轉(zhuǎn)，其中1例患者PCR法HBV DNA陰性。3例患者因無效而停藥。12例患者中有6例比治療前ALT平均降低80%，4例患者ALT恢復(fù)正常。有1例患者在治療的第13周因腹膜炎死亡，死亡原因與泛昔洛韋無關(guān)。所有患者對(duì)泛昔洛韋均有較好的耐受性，在治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。移植肝因復(fù)發(fā)性乙型肝炎而行肝臟再移植術(shù)是很少取得成功的，幾乎所有的患者都會(huì)發(fā)生移植肝的再感染，而且第二次移植肝比第一次移植肝更迅速發(fā)生肝衰竭。McCaughan等[1541]報(bào)道20例兩次肝移植患者僅1例存活6個(gè)月以上。存活的原因是該例患者在肝移植后使用了更昔洛韋/泛昔洛韋治療，HBV DNA陰轉(zhuǎn)。泛昔洛韋治療已達(dá)26個(gè)月，再次肝移植3年后，患者仍正常。作者認(rèn)為，肝移植后長(zhǎng)期使用核苷類抗病毒藥物可改善肝移植患者的預(yù)后。

與其他抗病毒藥物聯(lián)合治療

與其他抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用治療HBV感染的也有報(bào)道。Kruger[155]報(bào)道用泛昔洛韋和α-2b干擾素聯(lián)合治療了1例患乙型肝炎相關(guān)性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的56歲男性患者，獲得成功。Piqueras等[156]報(bào)道用泛昔洛韋+干擾素成功治療1例慢性乙型肝炎患者的肝衰竭。Marques等[157]用泛昔洛韋加α干擾素對(duì)5例以前用干擾素治療失敗的成人慢性HBV感染者治療了20周。治療方法是：先用泛昔洛韋治療4周，再加用α干擾素治療12周，最后停用干擾素，繼續(xù)使用泛昔洛韋治療4周。結(jié)果有2例患者的HBV DNA陰轉(zhuǎn)，肝功能和肝臟組織學(xué)改善。侯金林等[120]在拉米夫定和拉米夫定+泛昔洛韋治療期間HBV動(dòng)態(tài)改變的研究中也同樣證實(shí)，聯(lián)合治療可提高拉米夫定的抗病毒療效。

盡管對(duì)泛昔洛韋的研究早于拉米夫定，但近年來用其治療乙型肝炎的報(bào)道遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于拉米夫定。其原因主要是因?yàn)槠淇笻BV作用低于拉米夫定，且同樣可誘導(dǎo)HBV多聚酶的YMDD耐藥性變異，而治療費(fèi)用高于拉米夫定。

Seehofer等[72]對(duì)1988年-1998年間的179例肝移植后復(fù)發(fā)性HBV感染的治療進(jìn)行了回顧性的分析，比較了使用泛昔洛韋或拉米夫定+乙型肝炎免疫球蛋白治療肝移植后復(fù)發(fā)性HBV感染的療效，發(fā)現(xiàn)泛昔洛韋的療效低于拉米夫定，且使用泛昔洛韋治療后出現(xiàn)耐藥的患者使用拉米夫定治療仍然有效。Rayes等[10]對(duì)肝移植后長(zhǎng)期應(yīng)用泛昔洛韋和拉米夫定(20例)治療乙型肝炎進(jìn)行了比較性研究。32例患者使用泛昔洛韋治療，20例患者使用拉米夫定治療，7例患者在泛昔洛韋治療失敗后再用拉米夫定治療。結(jié)果19例用泛昔洛韋治療的患者和76%用拉米夫定治療的患者HBV DNA陰轉(zhuǎn)；用拉米夫定治療的患者中有24%的患者HBsAg陰轉(zhuǎn)，而用泛昔洛韋治療的患者中無1例HBsAg陰轉(zhuǎn)。對(duì)泛昔洛韋治療失敗的患者，拉米夫定治療也是有效的。作者認(rèn)為，拉米夫定的抗病毒效應(yīng)比泛昔洛韋強(qiáng)。

單獨(dú)應(yīng)用泛昔洛韋治療欠佳

最近，Berenguer等[158]報(bào)道了6例肝移植后的HBV感染者(HBsAg陽(yáng)性，HBV DNA陽(yáng)性，其中4例HBeAg陽(yáng)性)用泛昔洛韋500mg tid治療了至少12個(gè)月。結(jié)果無1例患者完全有效。有3例患者的ALT接近正常，無1例患者出現(xiàn)抗-HBs或抗-HBe的血清轉(zhuǎn)換。2例患者的HBV DNA陰轉(zhuǎn)，1例下降，其余3例甚至比治療前DNA水平升高。僅1例患者治療后肝臟組織學(xué)改善。因此作者認(rèn)為，單獨(dú)應(yīng)用泛昔洛韋治療肝移植后的HBV感染療效欠佳。

在泛昔洛韋的Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)泛昔洛韋是一種強(qiáng)有力的抗HBV藥物，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用后同樣可以導(dǎo)致HBV多聚酶的YMDD基序變異。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果還證實(shí)，HBV對(duì)拉米夫定與泛昔洛韋有交叉耐藥性。Mutimer[43]證實(shí)，在對(duì)拉米夫定耐藥的兩種變異株中，M550V-L526M與泛昔洛韋有交叉耐藥性，而M550I與泛昔洛韋無關(guān)。據(jù)Rayes等[10]報(bào)道，長(zhǎng)期治療的患者中拉米夫定的耐藥率為55%，而泛昔洛韋為80%。