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重癥肌無力癥臨床表現(xiàn)

2012-07-10 11:48 醫(yī)學教育網(wǎng)
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各種年齡組均發(fā)生、但多在15-35歲,男女性別比約1:2。起病急緩不一,多隱襲,主要表現(xiàn)為骨骼肌異常,易于疲勞,往往晨起時肌力較好,到下午或傍晚癥狀加重,大部分患者累及眼外肌,以提上瞼肌最易受累及,隨著病情發(fā)展可累及更多眼外肌,出現(xiàn)復視,最后眼球可固定,眼內(nèi)肌一般不受累。此外延髓支配肌、頸肌、肩胛帶肌、軀干肌及上下肢諸肌均可累及,講話過久,聲音逐漸低沉,構音不清而帶鼻音,由于下頜、軟鄂及吞咽肌、肋間肌等無力,則可影響咀嚼及吞咽功能甚至呼吸困難。癥狀的暫時減輕、緩解、復發(fā)及惡化常交替出現(xiàn)而構成本病的重要物征。根據(jù)受累肌肉范圍和程度不同,一般分為眼肌型、延髓肌受累型及全身型,極少數(shù)暴發(fā)型起病迅速,在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)即可發(fā)生延髓肌無力和呼吸困難,各型之間可以合并存在或相互轉(zhuǎn)變。兒童型重癥肌無力指新生兒至青春期發(fā)病者,除個別為全身型外,大多局限為眼外肌。

重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽鹼受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自家免疫性疾病。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力,經(jīng)休息或用抗膽鹼酯酶藥物后可以緩解。也可累及心肌與平滑肌,表現(xiàn)出相應的內(nèi)臟癥狀。重癥肌無力少數(shù)可有家族史(家族性遺傳重癥肌無力)。

重癥肌無力屬于自身免疫性疾病,這類疾病的特點之一就是病程呈慢性遷延性,緩解與惡化交替,大多數(shù)病人經(jīng)過治療可以達到臨床痊愈(即病人的臨床癥狀和體征消失,和正常人一樣能正常生活、學習、工作,并停止一切治療重癥肌無力的藥物)。

有的患者可有一個長時間的緩解期,但本病患者往往由于精神創(chuàng)傷、全身各種感染、過度勞累、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能紊亂、婦女月經(jīng)期等等多種因素而復發(fā)或加重病情,因此,重癥肌無力癥狀的反復性成為本病的特點。只有認識到這一點,了解引發(fā)癥狀反復的誘因,才能采取相應的預防措施和積極治療,從而避免或減少重癥肌無力癥狀的反復。

癥狀通常晨輕晚重,亦可多變,病程遷延,可自發(fā)減輕緩解,感冒、情緒激動、過勞、月經(jīng)來潮、

過度悲傷、生氣、感冒、急性支氣管炎、妊娠或分娩等都可加重肌無力癥狀。某些抗生素、如粘菌素、鏈霉素、卡那霉素等藥物均有加重肌無力之作用,應當注意。若因感染或用藥不當?shù)纫鹑砑o力、吞咽困難、喝水嗆咳或伴胸悶、氣短等癥狀時,應及時就醫(yī)和診治。

  常見9大癥狀

1.眼瞼下垂:又稱耷拉眼皮。據(jù)我們對3100例重癥肌無力的分析發(fā)現(xiàn),以眼瞼下垂為首發(fā)癥狀者高達73%。可見于任何年齡,尤以兒童多見。早期多為一側,晚期多為兩側,還有不少病人一側的眼皮瞪上去時,另一側的眼皮又耷拉下來,即出現(xiàn)左右交替瞼下垂現(xiàn)象。

2.復視:即視物重影。用兩只眼一起看,一個東西看成兩個;若遮住一只眼,則看到的是一個。年齡很小的幼兒對復視不會描述,常常代償性地歪頭、斜頸,以便使復視消失而看得清楚,嚴重者還可表現(xiàn)為斜視。

3.全身無力:從外表看來好皮好肉的,也沒有肌肉萎縮,好像沒病一樣;但病人常感到嚴重的全身無力,肩不能抬,手不能提,蹲下去站不起來,甚至連洗臉和梳頭都要靠別人幫忙。病人的肌無力癥狀休息一會兒明顯好轉(zhuǎn),而干一點活又會顯著加重,好像是裝出來似的。這種病人大多同時伴有眼瞼下垂、復視等癥狀。

4.咀嚼無力:牙齒好好的,但咬東西沒勁,連咬饅頭也感到費力。頭幾口還可以,可越咬越咬不動。吃煎餅、啃烤肉就更難了。

5.吞咽困難:沒有消化道疾病,胃口也挺好,但好飯好菜想吃卻咽不下,甚至連水也咽不進。喝水時不是嗆入氣管引起咳嗽,就是從鼻孔流出來。有的病人由于嚴重的吞咽困難而必須依靠鼻飼管進食。

6.面肌無力:由于整個面部的表情肌無力,病人睡眠時常常閉不上眼。平時表情淡漠,笑起來很不自然,就像哭一樣,又稱哭笑面容。這種面容使人看起來很難受,病人也很痛苦。

7.說話鼻音,聲音嘶?。壕拖窕剂藗L感冒似的。有的病人開會發(fā)言或讀報時,頭幾分鐘聲音還可以,時間稍長,聲音就變得嘶啞、低沉,最后完全發(fā)不出聲音了。打電話時一開始還可以,時間一長別人就聽不清他說的什么。這是由于咽喉肌的無力所致。

8.呼吸困難:這是重癥肌無力最嚴重的一個癥狀,在短時間內(nèi)可以讓病人致死,故又稱其為重癥肌無力危象。這是由于呼吸肌嚴重無力所致?;颊吒械酱瓪夂芾щy,夜里不能躺平睡,只能坐著喘。有痰咳不出,既不像心臟病,也不像哮喘病,更不像肺部腫瘤所致。有這種呼吸困難的病人大多同時伴有吞咽困難、四肢無力或眼瞼下垂等。

9.頸肌無力:嚴重的頸肌無力表現(xiàn)比較突出,患者坐位時有垂頭現(xiàn)象,用手撮著下巴才能把頭挺起來,若讓病人仰臥(不枕枕頭)不能屈頸抬頭。

  兒童重癥肌無力

1.新生兒一過性重癥肌無力如母親患重癥肌無力,娩出的新生兒中的1/9患本病?;純撼錾髷?shù)小時至3天內(nèi),可表現(xiàn)哭聲無力,吸吮、吞咽、呼吸均顯困難。肌肉弛緩,腱反射減退或消失。患兒很少有眼外肌麻痹及上瞼下垂。如未注意家族史,易與分娩性腦損傷、肌無力綜合征等混淆。肌內(nèi)注射新斯的明(詳見下文)或騰喜龍,癥狀立即減輕?;純貉幸阴D憠A受體抗體可增高。本癥患兒可于生后5周內(nèi)恢復。輕癥可自然緩解,但重癥者要用抗膽堿酯酶藥物。

2.新生兒先天性重癥肌無力,又名新生兒持續(xù)性肌無力?;純耗赣H無重癥肌無力。本病多有家庭史,可呈常染色體隱性遺傳?;純撼錾笾饕憩F(xiàn)為上瞼下垂,眼外肌麻痹,全身肌無力,哭聲低弱和呼吸困難者并不常見。肌無力癥狀較輕,但持續(xù)存在。血中乙酰膽堿受體抗體水平不高,血漿交換治療及抗膽堿酯酶藥物均無效。

3.兒童型重癥肌無力最多見,發(fā)病最小年齡為6個月,發(fā)病年齡高峰在出生后第2年及第3年。根據(jù)臨床特征可分為眼肌型、腦干型及全身型。①眼肌型:最多見,是指單純眼外肌受累,但無其他肌群受累之臨床和電生理所見。首發(fā)癥狀多數(shù)先見一側或雙側眼瞼下垂,晨輕暮重,也可表現(xiàn)眼球活動障礙、復視、斜視等。重癥患兒表現(xiàn)雙側眼球幾乎不動。②全身型:有一組以上肌群受累,主要累及四肢。輕者四肢肌群輕度受累,致使走路及舉手動作不能持久,上樓梯易疲勞。常伴眼外肌受累,一般無咀嚼、吞咽、構音困難。重者常需臥床,除伴有眼外肌受累外,常伴有咀嚼、吞咽、構音困難,以及程度不等的呼吸肌無力。值得注意是患兒雖有四肢肌無力,多數(shù)患兒腱反射減弱或消失,但少數(shù)患兒腱反射可正常。病肌無萎縮,無纖性顫動,感覺正常

  重癥肌無力危象

當病情突然加重或治療不當,引起呼吸肌無力或麻痹而致嚴重呼吸困難時,稱為重癥肌無力危象。有三種:

1.肌無力危象:即新斯的明不足危象,由各種誘因和藥物減量誘發(fā)。呼吸微弱、發(fā)紺、煩躁、吞咽和咳痰困難、語言低微直至不能出聲,最后呼吸完全停止??煞磸桶l(fā)作或遷延成慢性。

2.膽堿能危象:即新斯的明過量危象,多在一時用藥過量后發(fā)生,除上述呼吸困難等癥狀外,尚有乙酰膽堿蓄積過多癥狀:包括毒堿樣中毒癥狀(嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率變慢等),煙堿樣中毒癥狀(肌肉震顫、痙攣和緊縮感等)以及中樞神經(jīng)癥狀(焦慮、失眠、精神錯亂、意識不清、描搐、昏迷等)。

3.反拗性危象:難以區(qū)別危象性質(zhì)又不能用停藥或加大藥量改善癥狀者。多在長期較大劑量用藥后發(fā)生。

三種危象可用以下方法鑒別:①騰喜龍試驗。②阿托品試驗。③肌電圖檢查。

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