【提問】硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫與原發(fā)性腦干損傷，麻煩老師具體講解一下!

【回答】

答復(fù)：我們了解比較一下這三者的特點：

◆硬腦膜外血腫

（1）外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過腦膜中動脈或靜脈竇者。

（2）意識障礙：進行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時至1～2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期，這也是最?？嫉膬?nèi)容。中間清醒期的長短主要取決于血腫形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過一段中間清醒期后，進入繼發(fā)昏迷。

②持續(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進入繼發(fā)昏迷。

③清醒-昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無昏迷，直接進入繼發(fā)昏迷。

大多數(shù)患者在進入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進入腦疝前期。

（3）瞳孔改變：腦疝早期動眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍。隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射消失、眼瞼下垂，隨后對側(cè)瞳孔散大。

（4）錐體束征：對側(cè)肢體進行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。去大腦強直為晚期表現(xiàn)。

（5）生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。

（6）CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。

◆硬腦膜下血腫特點表現(xiàn)在：

（1）意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

（2）顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

（3）局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

（4）臨床癥狀重，進展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

（5）CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

◆原發(fā)性腦干損傷：（單純的原發(fā)腦干損傷少見，常常與腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫同時存在，給診斷帶來困難）

1、傷后立即昏迷，持續(xù)時間長。

2、瞳孔變化 較常見。表現(xiàn)為雙瞳孔不等、大小多變，或雙瞳孔極度縮小，或雙瞳孔散大。

3、眼球位置和運動異常 腦干損傷累及動眼、滑車或展神經(jīng)核，可導(dǎo)致斜視、復(fù)視和相應(yīng)的眼球運動障礙。若眼球協(xié)同運動中樞受損，可出現(xiàn)雙眼協(xié)同運動障礙。

4、錐體束征和去腦強直腦干損傷早期多表現(xiàn)為軟癱，反射消失，以后出現(xiàn)腱反射亢進和病理反射。嚴(yán)重者可有去腦強直，此為腦干損傷的特征性表現(xiàn)。強直可為陣發(fā)性，也可呈持續(xù)性，或由陣發(fā)轉(zhuǎn)為持續(xù)。

5、生命體征變化 傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂是腦干嚴(yán)重損傷的重要征象之一，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整，抽泣樣呼吸或呼吸停止。同時，循環(huán)功能亦趨于衰竭，血壓下降，脈搏細弱。常伴高熱。

6、內(nèi)臟癥狀常見的有消化道出血和頑固性呃逆

7、經(jīng)CT和MRI檢查證實有腦干創(chuàng)傷的直接或間接征象，并排除諸如顱內(nèi)血腫等所致的繼發(fā)性腦干創(chuàng)傷。

此題中患者經(jīng)查體未發(fā)現(xiàn)有顱骨凹陷骨折體征，故A除外?；颊叩呐R床表現(xiàn)符合硬腦膜外血腫診斷，屬于外傷性顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的腦疝。故選C。

【追問】.一成人燒傷面積60％，7小時后人院，經(jīng)注射嗎啡，頭孢類抗菌素和生理鹽水1000ml，仍有休克，應(yīng)考慮為

2000

A.神經(jīng)性休克

B.感染性休克

C.心源性休克

D.低血容量性休克

E.中毒性休克

您所選的答案：

本題正確答案：?

【回答】答復(fù):本題目選D, 已更正, 謝謝

成人患者,燒傷面積60％, 第一個小時補充液體為 60*60=3600毫升 (假如體重按照60千克算)

而本題目才補充液體1000毫升, 太少.

另外,患者是7小時后人仍然休克, 時間短, 先不考慮感染性休克, 考慮低血容量性休克

【追問】如何排除硬膜下血腫？

【回答】答復(fù)：本題沒有影像學(xué)檢查，只從病史和臨床表現(xiàn)上考慮，硬腦膜外血腫可能性大。

◆硬腦膜外血腫

（1）外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過腦膜中動脈或靜脈竇者。

（2）意識障礙：進行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時至1～2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期，這也是最?？嫉膬?nèi)容。中間清醒期的長短主要取決于血腫形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過一段中間清醒期后，進入繼發(fā)昏迷。

②持續(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進入繼發(fā)昏迷。

③清醒-昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無昏迷，直接進入繼發(fā)昏迷。

大多數(shù)患者在進入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進入腦疝前期。

（3）瞳孔改變：腦疝早期動眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍。隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射消失、眼瞼下垂，隨后對側(cè)瞳孔散大。

（4）錐體束征：對側(cè)肢體進行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。去大腦強直為晚期表現(xiàn)。

（5）生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。

（6）CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。

◆硬腦膜下血腫

（1）意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

（2）顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

（3）局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

（4）臨床癥狀重，進展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

（5）CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

【追問】男性患者，50歲。2小時前木棒擊傷左顳部，傷后頭痛。嘔吐，1小時前意識不清。查體中度昏迷，左瞳孔散大，右側(cè)肢體病理征(+)，診斷考慮為

A.顱骨凹陷骨折伴腦疝

B.硬膜下血腫伴腦疝

C.硬膜外血腫伴腦疝

D.腦損傷伴腦疝

E.原發(fā)腦干損傷

【回答】學(xué)員3819998，您好！您的問題答復(fù)如下：

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男性患者，50歲。2小時前木棒擊傷左顳部，傷后頭痛。嘔吐，1小時前意識不清。查體中度昏迷，左瞳孔散大，右側(cè)肢體病理征(+)

硬腦膜外血腫

（1）外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過腦膜中動脈或靜脈竇者。

（2）意識障礙：進行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時至1～2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期，這也是最?？嫉膬?nèi)容。中間清醒期的長短主要取決于血腫形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過一段中間清醒期后，進入繼發(fā)昏迷。

②持續(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進入繼發(fā)昏迷。

③清醒-昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無昏迷，直接進入繼發(fā)昏迷。

大多數(shù)患者在進入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進入腦疝前期。

（3）瞳孔改變：腦疝早期動眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍。隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射消失、眼瞼下垂，隨后對側(cè)瞳孔散大。

（4）錐體束征：對側(cè)肢體進行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。去大腦強直為晚期表現(xiàn)。

（5）生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。

（6）CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。

本題選C，祝您學(xué)習(xí)愉快！

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)