【提問(wèn)】左枕部著地,為何選E?

【回答】答復(fù)：腦挫裂傷

腦挫裂傷是外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，既可發(fā)生著力部位，也可在對(duì)沖部位。后者是因?yàn)轭^部遭受外力作用后的瞬間，腦與顱骨之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的損傷。常有軟膜撕裂，局部出血，形成血腫。

題中述“右側(cè)瞳孔散大”，故提示有右側(cè)腦挫裂傷，本題選E。

【追問(wèn)】為什么不選Ｄ，Ｄ和Ｅ的區(qū)別？

【回答】答復(fù)：硬膜外血腫

[病因病理]硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。

血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。

[臨床表現(xiàn)]一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動(dòng)脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)定位征一般較明顯，如出現(xiàn)中樞性面癱、失語(yǔ)、肢體癱瘓等，如不及時(shí)清除血腫，會(huì)出現(xiàn)腦部癥狀、瞳孔散大、對(duì)光反射消失等，嚴(yán)重危及病者生命。

[影像學(xué)表現(xiàn)]1.CT表現(xiàn)：

硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85％）都有典型的CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過(guò)分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時(shí)無(wú)癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時(shí)作增強(qiáng)后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強(qiáng)，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。

2.MRI表現(xiàn)：

血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號(hào)強(qiáng)度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號(hào)。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號(hào)。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。

硬膜下血腫

硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三種。

硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關(guān)系，特別是急性和亞急性硬膜下血腫，多在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀。慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無(wú)明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過(guò)程障礙引起。

急性、亞急性硬膜下血腫與外傷有密切關(guān)系，常不易誤診。慢性硬膜下血腫常不能及時(shí)診斷，貽誤病情。

硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱人壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等。

年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現(xiàn)可各有特點(diǎn)。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產(chǎn)生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱人間隙相對(duì)增大，顱高壓癥狀相對(duì)較輕。動(dòng)脈硬化患者，容易出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀。

慢性硬膜下血腫患者常將輕微的頭部外傷史遺忘，臨床上僅以顱人高壓增高為主，局限性腦功能障礙出現(xiàn)較晚，因此，診斷常造成一定困難，易誤診為腦腫瘤。

硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織夏位。因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復(fù)則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關(guān)重要。

【追問(wèn)】D和E的區(qū)別

【回答】解答您好，根據(jù)您的提問(wèn)，我做出以下相關(guān)知識(shí)解答，希望對(duì)您的學(xué)習(xí)有所幫助，謝謝：

硬膜外血腫的CT表現(xiàn)： 硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85％）都有典型的 CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過(guò)分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時(shí)無(wú)癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時(shí)作增強(qiáng)后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強(qiáng)，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。

硬膜下血腫呈梭形高密度影；

【追問(wèn)】出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙,為何不選D?

【回答】答復(fù)：

硬腦膜外血腫，一般的致傷原因是直接的暴力傷，很少有對(duì)沖傷引起，因此該患者首選的診斷是E，不是D。

【追問(wèn)】硬膜下血腫呈梭形高密度影； 硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85％）都有典型的 CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影.都成梭形應(yīng)如何區(qū)分?

【回答】回復(fù)：急性或亞急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)為腦表面新月形高密度，混雜密度或等密度影。慢性胃新月形或半月形低密度或等密度影。見人衛(wèi)版7年制內(nèi)科學(xué)教材硬腦膜外血腫章。上述描述有誤。

【追問(wèn)】d和e的區(qū)別

【回答】答復(fù)：您好。

硬膜下血腫多表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙，而硬膜外血腫多表現(xiàn)為意識(shí)障礙具有中間清醒期，即“昏迷-清醒-昏迷”。故本題選E。

祝您復(fù)習(xí)愉快。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)