內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第11期

問題索引：

一、【問題】針對(duì)肝硬化患者治療方法有哪些？

二、【問題】發(fā)生了肝硬化并發(fā)癥的情況該如何治療？

三、【問題】原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪些?

具體解答：

一、【問題】針對(duì)肝硬化患者治療方法有哪些？

（一）一般治療

失代償期病人應(yīng)適當(dāng)臥床休息，以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的食物為宜，必要時(shí)采用營(yíng)養(yǎng)支持療法。

（二）藥物治療

目前尚無特效藥，以少用藥、用必要的藥為原則。拉米夫定和干擾素對(duì)乙型肝炎病毒所致的肝硬化可有一定的療效?？估w維化治療可采用秋水仙堿和中藥。

（三）腹水的治療

治療腹水宜緩和漸進(jìn)。腹水最大吸收率為每日700～950ml，過度消腹水易使有效循環(huán)血容量降低，從而引起腎血流不足和腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致少尿、氮質(zhì)血癥、腎衰竭等。

1、限制鈉、水?dāng)z入 是治療腹水最主要的基礎(chǔ)治療。每日攝入鈉鹽0.5～0.8g（氯化鈉1.2～2.0g）；進(jìn)水量限制在1000ml/d左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)。

2、增加鈉水排泄 如果限鈉水連續(xù)4天，體重減輕少于0.3kg，尿鈉＜25mmol/L，可給予利尿劑治療。原則上先用保鉀利尿劑，無效時(shí)加用排鉀利尿劑，如呋塞米或氫氯噻嗪。測(cè)定尿鈉/鉀比值有利于藥物選擇。

3、放腹水及提高膠體滲透壓 需要注意的是，大量放腹水不能持久，幾小時(shí)內(nèi)即有50%以上、3天內(nèi)100%的腹水再回聚于腹腔。

4、腹水濃縮回輸 是治療難治性腹水的較好方法。并發(fā)癥有發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等。

5、腹腔-頸靜脈引流 腹水感染或疑為癌性腹水者，不能采用此法。并發(fā)癥有腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。

（四）門脈高壓癥的治療

1、減低門脈高壓的藥物。

2、介入治療。

3、手術(shù)治療 主要是降低門脈壓力和消除脾功能亢進(jìn)。

二、【問題】發(fā)生了肝硬化并發(fā)癥的情況如何治療？

1、上消化道出血 在可能的情況下，首先明確出血部位及病因，采取有效止血措施，糾正失血性休克及預(yù)防肝性腦病等。預(yù)防食管曲張靜脈出血可采用內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化或套扎療法。近年來主張急救處理出血不止和（或）不允許手術(shù)治療者，可進(jìn)行經(jīng)靜脈肝內(nèi)門脈體靜脈支架分流術(shù)。

2、自發(fā)性腹膜炎 加強(qiáng)支持治療，選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陰陽性球菌的廣譜抗菌藥物，然后根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗生素。

3、肝性腦病

1）消除誘因

最重要的治療。

2）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

①飲食 開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量和足量維生素。因昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。胃不能排空時(shí)應(yīng)停鼻飼，改用靜脈高營(yíng)養(yǎng)。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)糾正病人的負(fù)氮平衡，以用植物蛋白最好。

②灌腸或?qū)a 可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，口服或鼻飼25%硫酸鎂導(dǎo)瀉。對(duì)急性腦病昏迷病人用乳果糖灌腸作為首選治療。

③抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 口服新霉素2～4g/d或氨芐西林有良效。服用新霉素不宜超過1個(gè)月。口服甲硝唑0.2g，4次/天，療效和新霉素相等。乳果糖口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收，劑量：30～100ml/d，分3次口服，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH＜6為宜。

3）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

①降氨藥物 谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定。精氨酸15～20mg加入葡萄糖液中靜滴1次/天，適用于血pH偏高的病人。

②支鏈氨基酸 口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

4）其他對(duì)癥治療

①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 入液量應(yīng)控制，及時(shí)糾正低鉀和堿中毒。

②保護(hù)腦細(xì)胞功能。

③保持呼吸道通暢。

④防治腦水腫。

⑤防止出血與休克。

⑥腹膜或血液透析。

三、【問題】原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪些?

【解答】

轉(zhuǎn)移途徑

1、血行轉(zhuǎn)移 最早、最常見為肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移，其次為門靜脈瘤栓形成。肝外最常見轉(zhuǎn)移至肺，其次為腎上腺、骨、腎、腦等。

2、淋巴轉(zhuǎn)移 最多轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)，亦可至胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)。

3、種植轉(zhuǎn)移 少見，從肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔和盆腔等。

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