臨床助理醫(yī)師內(nèi)科心律失?？键c(diǎn)：房性期前收縮常見病因，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第三章　心律失常

一、房性期前收縮

1.常見病因　風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、冠心病、高血壓、甲亢和低鉀血癥，也可見于健康人。

2.心電圖特點(diǎn)　①房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同；②P-R間期＞0.12s；③不完全性代償間歇；④QRS波群形態(tài)通常正常，較早發(fā)生的房性期前收縮有時(shí)亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

3.治療

（1）房性期前收縮無明顯癥狀一般無須治療。

（2）有癥狀或觸發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)可選用藥物治療。如β受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等。同時(shí)禁煙、酒和咖啡。

【經(jīng)典例題1】男性，65歲。近來心悸，心電圖可見提前出現(xiàn)的正常QRS波群，其前P波形態(tài)與竇性P波略不相同，其后有不完全性代償間歇，診斷為

A.房性期前收縮

B.結(jié)性期前收縮

C.室性期前收縮

D.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

E.竇性心律不齊

［參考答案］1.A

【敲黑板】

心電圖要注意區(qū)分——房早是不完全代償間歇，室早是完全代償間歇。

二、心房顫動(dòng)

1.常見病因　絕大多數(shù)房顫見于器質(zhì)性心臟病患者，最常見的是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，其次是冠心病和高血壓，還可見于洋地黃中毒、特發(fā)性房顫等。

2.心電圖特點(diǎn)

（1）P波消失：房顫時(shí)心房率增快，竇房結(jié)受到異位起搏點(diǎn)超速抑制作用而不能釋放激動(dòng)所致，所以心電圖P波消失。P波消失是診斷房顫的重要條件。

（2）出現(xiàn)f波：為大小、形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線波動(dòng)，呈波紋狀，在V₁及Ⅱ?qū)?lián)最清楚，頻率可達(dá)350～600次/分。

（3）心室律絕對不規(guī)則：與心室激動(dòng)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)、遞減性傳導(dǎo)有關(guān)，導(dǎo)致心室激動(dòng)節(jié)律不規(guī)整，RR間期長短不一。

（4）QRS波群形態(tài)正常：房顫時(shí)，激動(dòng)在心室內(nèi)傳導(dǎo)過程是正常的，因此典型的房顫QRS波群形態(tài)通常是正常的。

3.分類　可分為首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫和永久性房顫五類。

4.治療　治療原則為：轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢心室率和抗凝治療。

（1）抗凝治療

1）首先應(yīng)根據(jù)患者情況，判斷是否需要抗凝治療。判斷原則是：①合并有心瓣膜疾病時(shí)，應(yīng)行抗凝治療；②對非瓣膜疾病應(yīng)做CHA₂DS₂-VASc評分；評分為0分時(shí)，無需抗凝治療；評分為1分時(shí)，需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，但優(yōu)先抗凝治療；評分為2分時(shí)則必須抗凝治療；③房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)的，復(fù)律前應(yīng)行抗凝治療。

2）抗凝藥物：采用口服華法林抗凝策略（首選華法林）?？鼓委煹臅r(shí)間為“前三后四”，即復(fù)律前口服華法林抗凝治療3周，復(fù)律成功后再繼續(xù)應(yīng)用4周。在服用抗凝藥的過程中，凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)控制在2.0～3.0之間，以便于有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

【敲黑板】

凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），是用于監(jiān)測華法林等抗凝藥物療效的重要指標(biāo)，以此來調(diào)整抗凝藥物的劑量。比值一般情況下應(yīng)控制在2.0～3.0之間，既能保證抗凝效果，又能將出血風(fēng)險(xiǎn)控制在一個(gè)較低的水平。

簡單理解：INR的數(shù)值越高，血液凝固需要的時(shí)間就越長，雖然能夠防止血栓的形成，但容易造成腦出血的發(fā)生。另外，特殊人群INR控制范圍亦有不同，如：瓣膜置換術(shù)后的房顫患者INR應(yīng)至少為2.5；高齡患者適宜的INR則為1.6～2.5。

（2）轉(zhuǎn)復(fù)竇律

1）藥物轉(zhuǎn)復(fù)：常用抗心律失常藥物有：①Ⅰc類：氟卡尼、普羅帕酮等。注意：有器質(zhì)性心臟病者慎用Ⅰc類藥物；②Ⅲ類：胺碘酮、伊布利特、多非利特和維納卡蘭。

【知識(shí)鏈接】

a.Ⅰc類抗心律失常藥物：能夠明顯阻滯鈉離子通道。心肌細(xì)胞動(dòng)作電位0期主要是由Na⁺內(nèi)流引起，產(chǎn)生去極化，而Ⅰc類藥物正是通過阻滯鈉離子通道，顯著的降低了動(dòng)作電位0期除極速度及幅度，因此減慢心臟電傳導(dǎo)。

b.Ⅲ類抗心律失常藥物：主要是通過阻滯鉀離子通道來延長動(dòng)作電位的時(shí)程及有效不應(yīng)期。心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的1期、2期、3期、4期均有鉀離子參與，阻滯鉀離子通道，可減慢心臟電傳導(dǎo)。

2）電復(fù)律：出現(xiàn)以下危重情況時(shí)，應(yīng)立即電復(fù)律。①心室率過快出現(xiàn)心肌缺血、低血壓或心力衰竭等癥狀，且藥物治療無效；②伴預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)心室率過快或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（在做題過程中，如描述患者有嚴(yán)重的心律失常，且突然出現(xiàn)以下任一情況時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇電復(fù)律：低血壓、進(jìn)行性胸痛/心絞痛、急性心力衰竭、暈厥、黑蒙等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)）。另外，應(yīng)注意洋地黃中毒時(shí)禁用電復(fù)律，易導(dǎo)致更為嚴(yán)重的室顫。

（3）維持竇律：可使用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛爾和胺碘酮等藥物。

（4）控制心室率：主要使用洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫）和β受體阻滯劑。單藥治療心室率控制不滿意時(shí)，洋地黃可與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。在房顫急性期，心室率控制在80～100次/分。對于無器質(zhì)性心臟病患者，心室率控制目標(biāo)為＜110次/分。

【經(jīng)典例題2】

女性，38歲。有心臟病史4年，最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率100次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。

（1）聽診的發(fā)現(xiàn)最可能的診斷是

A.房性早搏

B.竇性心律不齊

C.竇性心動(dòng)過速

D.室性早搏

E.心房顫動(dòng)

（2）為明確心律失常的性質(zhì)應(yīng)首選下列哪種檢查

A.X線胸片

B.超聲心動(dòng)圖

C.囑患者屏氣后聽診

D.心電圖檢查

E.囑患者左側(cè)臥位聽診

［參考答案］2.E、D

【敲黑板】

1.房顫臨床表現(xiàn)核心特點(diǎn)　亂（心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等）；短（脈搏短絀）。

2.心電圖核心特點(diǎn)　P波消失變?yōu)閒波；心律絕對不齊。

3.治療方案　方案a：轉(zhuǎn)復(fù)竇律（常用藥物：胺碘酮、普羅帕酮）；方案b：控制心室率（常用藥物：洋地黃、鈣拮抗劑：維拉帕米或地爾硫

、β受體阻滯劑）+抗凝（華法林）。

4.關(guān)于抗凝藥物（華法林）。注意監(jiān)測INR。一般情況INR達(dá)到2～3為目標(biāo)。

三、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

1.常見病因　多見于無器質(zhì)性心臟病者，亦可見于器質(zhì)性。不同性別年齡均可發(fā)生。發(fā)病機(jī)制中以折返機(jī)制多見，即以房室結(jié)折返和房室折返為多見。

2.心電圖

（1）心律絕對規(guī)則，頻率在150～250次/分。

（2）QRS波振幅、時(shí)限正常（QRS波一般不超過0.11秒），發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波形可寬大畸形。

（3）逆行P波：是由異位起搏點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)所產(chǎn)生的倒置P波。這種逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯，常落在QRS波中或終末部分，且P波與QRS波群保持恒定關(guān)系。

（4）室上性心動(dòng)過速具有突發(fā)突止的特點(diǎn)，可由房早觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長（PR間期正常時(shí)限：0.12～0.20秒），隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。

3.治療?、倏上葒L試刺激迷走神經(jīng)，包括頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)等措施；②藥物首選腺苷，腺苷無效時(shí)可選用維拉帕米靜脈緩慢注射；③毛花苷C（西地蘭）靜脈注射對伴有心功能不全患者可作首選［注意：對于合并預(yù)激綜合征的室上性心動(dòng)過速（QRS波增寬）患者應(yīng)避免刺激迷走神經(jīng)和使用西地蘭及維拉帕米等藥物］；④普羅帕酮靜脈注射也能有效終止心動(dòng)過速；⑤當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時(shí)，如：心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭時(shí)應(yīng)立即電復(fù)律；⑥對抗心律失常藥物無效/不耐受、癥狀反復(fù)發(fā)作或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)的患者，可選用射頻消融治療。

【知識(shí)鏈接】

腺苷能迅速降低心率，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)、延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，因此可以迅速終止折返性室上性心律失常。腺苷另一個(gè)特點(diǎn)是它的半衰期非常短，僅有6秒，即使引起不良反應(yīng)也因半衰期短而能迅速緩解。

【經(jīng)典例題3】

男性，18歲。既往健康，突發(fā)心悸1小時(shí)，心率180次/分，心律規(guī)整，無雜音，心界正常，首選措施

A.甲氧胺靜脈注射

B.刺激迷走神經(jīng)方法

C.毛花苷C靜脈注射

D.普萘洛爾靜脈注射

E.維拉帕米靜脈注射

［參考答案］3.B

【敲黑板】

1.通常無器質(zhì)性心臟病，主要發(fā)病機(jī)制為折返。

2.突然發(fā)作，突然中止，節(jié)律整齊。

3.可先嘗試刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)。

4.根治射頻消融。

四、室性期前收縮

1.常見病因　室性期前收縮常見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

2.心電圖特點(diǎn)　室早（QRS波群寬大畸形，代償完全）。

①提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限常超過0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；②室性期前收縮與其前的竇性搏動(dòng)的間期（稱為配對間期）恒定；③室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇；④位于兩個(gè)正常竇性心搏之間的期前收縮稱間位性室性期前收縮；⑤室性期前收縮和前一個(gè)正常竇性激動(dòng)的聯(lián)律間期恒定。若不恒定，且長的兩個(gè)異位搏動(dòng)間的距離是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間距離的整倍數(shù)時(shí)，診斷為室性并行心律。

3.治療

（1）無器質(zhì)性心臟?。翰槐厥褂盟幬镏委?。

（2）器質(zhì)性心臟病患者：①室性期前收縮伴心功能不全（LVEF＜40%），常選用抗心律失常藥物是Ⅰb類（利多卡因、美西律）和Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾）；②室性期前收縮而無心功能不全時(shí)，可選用普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、利多卡因、美西律、胺碘酮和β受體阻滯劑。

【知識(shí)鏈接】

Ⅰb類抗心律失常藥：屬于輕度的鈉通道阻滯劑，能輕度降低心肌細(xì)胞0期除極速率，降低自律性，縮短或不影響動(dòng)作電位時(shí)限，代表藥物：利多卡因。

利多卡因：主要用于室性心律失常的治療，這是因?yàn)樾姆考?dòng)作電位時(shí)程短，鈉通道失活時(shí)間也短，由于利多卡因只能輕度阻滯鈉通道，因此對房性心律失常療效差。

【敲黑板】

室早最重要特點(diǎn)：室性融合波。

五、室性心動(dòng)過速

1.病因　常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，尤其是心肌病變廣泛者，其中最常見于急性心肌梗死，其次是心肌病、二尖瓣脫垂、心力衰竭、心瓣膜病等。其他還見于電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、長QT綜合征、Brugada綜合征等。

2.臨床表現(xiàn)　室速的癥狀與心動(dòng)過速所致的血流動(dòng)力功能障礙程度密切相關(guān)，其主要影響因素有：心室率的快慢、發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長短以及有無器質(zhì)性損傷或損傷程度等。根據(jù)發(fā)作時(shí)間可分為持續(xù)性室性心動(dòng)過速（持續(xù)時(shí)間＞30秒）和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（持續(xù)時(shí)間＜30秒）。

（1）非持續(xù)性室性心動(dòng)過速通常可無明顯癥狀。

（2）持續(xù)性室性心動(dòng)過速，常有血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，如低血壓、氣促、心絞痛、暈厥、黑蒙等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、阿-斯綜合征、甚至猝死。

3.心電圖特點(diǎn)

①室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè)；②QRS波時(shí)限＞0.12秒，形態(tài)“寬大畸形”,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率常為100～250次/分，規(guī)則或略不規(guī)則；④房室分離：即心房與心室失去同步現(xiàn)象。機(jī)制與心臟存在多個(gè)異位起搏點(diǎn)有關(guān)，心房起搏點(diǎn)激動(dòng)心房，心室起搏點(diǎn)激動(dòng)心室，形成心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波無固定關(guān)系的現(xiàn)象；⑤可突然發(fā)作；⑥心室奪獲：偶有室上性沖動(dòng)（竇性P波）下傳奪獲心室，表現(xiàn)為在P波之后提前出現(xiàn)一次正常的QRS波；⑦室性融合波：有時(shí)竇性P波下傳至心室與室內(nèi)異位起搏點(diǎn)共同激動(dòng)心室，形成室性融合波，其形態(tài)兼有竇性和異位起搏QRS波的特點(diǎn)，其意義為部分心室奪獲。

室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷（注：采用解讀的形式加以敘述）

①每次心動(dòng)過速均由期前發(fā)生的P波開始。解讀：前面章節(jié)我們介紹室上速時(shí)，曾介紹過室上速可由房早觸發(fā)，與這里的“均由期前發(fā)生的P波開始”是同一個(gè)意思。

②QRS波群至逆?zhèn)鱌波（逆行P波）的間期（RP間期）≤0.10秒。解讀：室上速的逆行P波常位于QRS波終末部（理解為緊跟QRS波），所以R波至終末部逆行P波的間期非常短≤0.10秒。

③心動(dòng)過速的QRS波群形態(tài)，與心率大致相等的室上性沖動(dòng)下傳的QRS波群的形態(tài)相同。解讀：心率相同的前提下，室上速的QRS波形態(tài)可與竇性心律的QRS波形態(tài)相同（即可以與正常QRS波形態(tài)相同）。

④P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1∶1房室比率，亦可出現(xiàn)2∶1或文氏型房室阻滯。解讀：室速具有“房室分離”的特點(diǎn)（即P波與QRS波沒有固定關(guān)系），而室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的P波與QRS波是有固定關(guān)系的。

⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速。解讀：室上速可以通過刺激迷走神經(jīng)的方法來控制心率，但室速不行。

⑥QRS波群時(shí)限＜0.14秒。解讀：“室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”中“室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”可以簡單理解為“QRS波寬大畸形”，但這與室速的QRS波寬大畸形不能等同。通俗地說室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波＞0.12秒，但小于＜0.14秒。而室速的QRS波可超過0.14秒（室速的QRS波更加的寬大畸形）。

⑦右束支傳導(dǎo)阻滯圖形較常見，V₁導(dǎo)聯(lián)呈rSR^，（三相波）。解讀：室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波常見右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，其中V₁導(dǎo)聯(lián)呈三相波，即rSR^，。室速的QRS波雖然也可以表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，但V₁導(dǎo)聯(lián)主要是雙相波，即qR、RS或QR型。

⑧長-短周期序列（即在長RR間期后跟隨短RR間期）后常易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，在心電圖中有很多相似之處，但出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，提示室性心動(dòng)過速：①心室奪獲；②室性融合波；③房室分離；④QRS波時(shí)限＞0.14秒；⑤QRS波表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)其V₁導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波；⑥胸導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向具有同向性，即全部向上或向下。

4.治療

（1）治療原則：非器質(zhì)性、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（持續(xù)時(shí)間＜30秒）無明顯癥狀無須治療。器質(zhì)性、持續(xù)性實(shí)性心動(dòng)過速（持續(xù)時(shí)間＞30秒）不論有無癥狀均應(yīng)積極治療。

（2）終止室速發(fā)作的處理：①室速同時(shí)出現(xiàn)以下任一情況：低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、暈厥、黑蒙等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)時(shí)，立即直流電復(fù)律和（或）心室起搏治療;②無血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可使用利多卡因、胺碘酮治療。由于室速多見于器質(zhì)性心臟病患者，故普羅帕酮慎用，易導(dǎo)致更嚴(yán)重的心律失常。

【經(jīng)典例題4】

下列哪項(xiàng)有利于室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速的鑒別

A.心臟增大

B.心電圖有心室奪獲及室性融合波

C.心室率160次/分

D.心電圖QRS波寬大畸形

E.過去發(fā)現(xiàn)室早

［參考答案］4.B

【敲黑板】

室速核心特點(diǎn)：室性融合波；心室奪獲；房室分離。

六、心室顫動(dòng)

1.常見病因　常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。

2.心電圖特點(diǎn)　室顫的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。

3.治療立即搶救，除顫。室顫用直流電360J非同步電除顫。

【敲黑板】

關(guān)于電除顫的總結(jié)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)時(shí)用；②只有室顫用非同步；③室顫使用360J非同步電除顫。

七、房室傳導(dǎo)阻滯

1.常見病因　迷走神經(jīng)張力增高、冠心病、高血壓、心肌疾病、瓣膜病、先心病、藥物和心臟損害，極少數(shù)可見于非心臟損害。

2.心電圖表現(xiàn)及治療

（1）房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

（2）三度房室傳導(dǎo)阻滯的治療：①使用阿托品（0.5～2.0mg，靜脈注射）可以提高房室傳導(dǎo)阻滯的心率，本藥適用于阻滯位于房室結(jié)的患者；②異丙腎上腺素（1～4μg/min，靜脈滴注）適用任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但是應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)需要十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。以上這些藥物使用超過數(shù)天，往往效果不佳，并且容易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，只適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況。因此，對于癥狀明顯、心室率緩慢者，需要及早給予臨時(shí)性的或永久性心臟起搏治療。

有以下情況者需要行永久性起搏器治療：①有癥狀性心動(dòng)過緩或繼發(fā)室性心律失常；②心室停搏≥3秒（房顫時(shí)心室停搏≥5秒），或清醒時(shí)逸搏心率≤40次/分，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下；③必須使用導(dǎo)致心動(dòng)過緩的藥物；④射頻消融或者心臟手術(shù)等導(dǎo)致的不可逆者。

【敲黑板】

1.一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期延長，但不會(huì)出現(xiàn)P波受阻不能下傳心室的情況。

2.二度Ⅰ型房室阻滯PR間期進(jìn)行性延長，直至出現(xiàn)P波受阻不能下傳心室。

3.二度Ⅱ型房室阻滯PR間期起初正常，但突然出現(xiàn)心房沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷。

4.三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)完全中斷。

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