2021年臨床助理醫(yī)師風(fēng)濕性心臟瓣膜病考點(diǎn)：二尖瓣狹窄表現(xiàn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第四章　風(fēng)濕性心臟瓣膜病

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。

　　第一節(jié)　二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣狹窄

一、二尖瓣狹窄

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：正常二尖瓣口面積約4～6cm²，輕度狹窄，瓣口面積>1.5cm²；中度狹窄，瓣口面積1.0～1.5cm²；重度狹窄，瓣口面積＜1.0cm²。瓣口面積＜1.5cm²時(shí)就有血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起明顯的癥狀。

1）呼吸困難：為最常見的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息性呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

2）咯血：①突然咯大量鮮血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀，由于支氣管靜脈同時(shí)回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當(dāng)肺靜脈壓突然上升時(shí)，可致黏膜下已淤血擴(kuò)大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血；②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰；③急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰；④肺梗死伴咯血。

3）咳嗽：支氣管黏膜淤血水腫及左房擴(kuò)大壓迫左主支氣管所致。

4）聲嘶：擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

（2）體征

1）心臟體征：①觸診心尖部舒張期震顫；②叩診心界擴(kuò)大，心腰部膨出，呈梨形（左房增大）；③聽診心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位，用力呼氣時(shí)更清晰。其次，可聽到第一心音亢進(jìn)、開瓣音、第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高時(shí)，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缰衅陔s音即Graham-Steell雜音。

2）全身體征：①重度二尖瓣狹窄常有二尖瓣面容，雙顴紺紅；②右心功能不全體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，下肢浮腫。

【經(jīng)典例題1】風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者，早期呼吸困難常表現(xiàn)為

A.心源性哮喘

B.急性肺水腫

C.端坐呼吸

D.勞力性呼吸困難

E.夜間陣發(fā)性呼吸困難

［參考答案］1.D

2.治療原則

（1）一般治療：①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)；②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)；④存在肺淤血時(shí)應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，可間斷口服利尿劑；⑤避免可能誘發(fā)急性肺水腫的因素（如貧血、急性感染）。

（2）并發(fā)癥的處理

1）房顫的治療：主要包括抗凝治療、控制心室率、復(fù)律并維持竇性心律等綜合措施。需要注意的是：①對(duì)于快速心室率的患者應(yīng)立即控制心室率，可先選用西地蘭靜脈注射，無(wú)效時(shí)可靜脈注射鈣離子拮抗劑以免舒張期充盈時(shí)間縮短，導(dǎo)致心排血量驟降；②出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)時(shí)，如血壓驟降、心絞痛、急性肺水腫、黑蒙或暈厥者，應(yīng)立即電復(fù)律；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，不要急于復(fù)律，可在手術(shù)或介入治療糾正瓣膜病變后再行復(fù)律；④對(duì)于左房?jī)?nèi)徑＞60mm者，即使已經(jīng)糾正了瓣膜病變，但仍不予復(fù)律。

2）預(yù)防體循環(huán)栓塞：對(duì)于以下二尖瓣狹窄患者應(yīng)實(shí)施抗凝治療，預(yù)防體循環(huán)栓塞：合并各類（陣發(fā)、持續(xù)或永久）房顫、既往有栓塞史（即使為竇律者）或合并左心房血栓、左房增大?？鼓幬锸走x華法林，將凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2～3之間；對(duì)高齡患者則控制在1.6～2.5之間。

（3）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：屬介入治療，能夠擴(kuò)大二尖瓣瓣膜面積，明顯降低左心房的壓力，有效地改善臨床癥狀。

1）適應(yīng)證：①單純二尖瓣狹窄：主要是指僅二尖瓣中、重度狹窄且無(wú)并發(fā)癥，無(wú)血栓、瓣膜無(wú)鈣化且彈性好；②有臨床癥狀伴手術(shù)禁忌證者；③無(wú)臨床癥狀但存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)紊亂風(fēng)險(xiǎn)的患者；前者包括既往有栓塞史、近期房顫者；后者包括靜息時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg、非心臟大手術(shù)以及妊娠期婦女等。

2）禁忌證：①左心房血栓形成；②輕度二尖瓣狹窄；③伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全；④嚴(yán)重的瓣膜鈣化；⑤同時(shí)還伴有其他瓣膜的嚴(yán)重病變；⑥伴冠心病需要搭橋手術(shù)；⑦存在不適合成形術(shù)的臨床因素，如老年、心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）、永久性房顫及既往瓣膜成形術(shù)史、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。

（4）外科治療：主要是指人工瓣膜置換術(shù)和二尖瓣瓣膜修補(bǔ)術(shù)。其中應(yīng)優(yōu)先考慮修補(bǔ)術(shù)且選擇直視手術(shù)。

1）適應(yīng)證：中、重度二尖瓣狹窄有臨床癥狀，且心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者，如合并有以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。①合并有左心房血栓形成；②合并有中、重度二尖瓣反流（關(guān)閉不全）；③嚴(yán)重鈣化；④不適用經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。

2）禁忌證：輕度二尖瓣狹窄。

二、主動(dòng)脈瓣狹窄

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈瓣狹窄常見的三聯(lián)征。

1）呼吸困難：主要為勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

2）心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解。主要由心肌缺血所致，極少數(shù)可由瓣膜的鈣質(zhì)栓塞冠狀動(dòng)脈引起。

3）暈厥或接近暈厥：常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)，由腦缺血引起，其原因?yàn)椋孩龠\(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而主動(dòng)脈瓣狹窄限制心排量同步地增加；②運(yùn)動(dòng)加重心肌缺血，導(dǎo)致心排量降低；③運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室壓力的上升激活心室內(nèi)壓力感受器，反射性降低周圍血管阻力；④體靜脈回流減少；⑤休息時(shí)暈厥可由于心律失常導(dǎo)致。

（2）體征

視診：心前區(qū)可見抬舉樣搏動(dòng)。

觸診：心尖部可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)延遲。

叩診：心濁音界可正?；蜉p度向左擴(kuò)大。

聽診心音：S₁正常。嚴(yán)重狹窄時(shí)可聞及S₂逆分裂，是由于第二心音主動(dòng)脈瓣延遲關(guān)閉所致。心臟的典型雜音為主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，≥3/6級(jí)呈遞增-遞減型，可向頸部傳導(dǎo)。

【經(jīng)典例題2】

最可能發(fā)生暈厥的心臟瓣膜病是

A.二尖瓣關(guān)閉不全

B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

C.二尖瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣狹窄

E.肺動(dòng)脈瓣狹窄

［參考答案］2.D

2.治療原則

（1）內(nèi)科治療

1）健康教育和隨訪：教育患者應(yīng)注意適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，中重度動(dòng)脈狹窄應(yīng)限制競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，另應(yīng)注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。同時(shí)對(duì)無(wú)癥狀患者，定期隨訪行超聲心動(dòng)圖檢查：重度狹窄者每6個(gè)月/次，中度者1～2年/次，輕度3～5年／次。

2）藥物治療：無(wú)癥狀無(wú)需治療。伴有高血壓者應(yīng)用降壓藥需謹(jǐn)慎，以防止致命性低血壓。慎用硝酸酯類藥物治療心絞痛。主動(dòng)脈瓣狹窄患者禁用血管擴(kuò)張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。房顫的患者需抗凝治療。

（2）外科治療：主要行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

適應(yīng)證（應(yīng)試簡(jiǎn)化版）：①重度主動(dòng)脈狹窄有臨床癥狀者；②重度狹窄無(wú)癥狀，但滿足以下任一情況：a.合并有左心功能不全（左心射血分?jǐn)?shù)＜50%）；b.出現(xiàn)血壓下降；c.需冠脈搭橋或其他瓣膜手術(shù)。

（3）介入治療：球囊瓣膜成形術(shù)球、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

【經(jīng)典例題3】

女性，60歲。發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄10年，快走時(shí)心前區(qū)憋悶3年，心電圖示左心室肥厚，該患者治療宜首選

A.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

B.主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)術(shù)

C.主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)

D.主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)

E.心臟移植

［參考答案］3.C

【敲黑板】

1.主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科用藥要小心：擴(kuò)血管藥物、硝酸酯類藥物、降壓藥物要慎用。

2.主動(dòng)脈瓣狹窄外科治療以主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為主。

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