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12月31日 19:00-21:00
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骨與關節(jié)結核——概論
【考頻指數】★★
【考點精講】
一、病因
好發(fā):兒童與青少年,30歲以下占80%,繼續(xù)發(fā)于肺或消化道結核。
好發(fā)部位:脊柱,約占50%,其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)與肘關節(jié)。
二、臨床表現
1.全身:
低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏及貧血等。
兒童——也有起病急驟,高熱及毒血癥狀。
青少年——起病前往往有關節(jié)外傷史。
2.局部:
多為單發(fā)。病變部位疼痛,活動后加劇。
兒童常有“夜啼”。
髖關節(jié)結核患兒可以指認膝關節(jié)部位有疼痛。
3.查體:淺表關節(jié)腫脹、積液,并有壓痛,關節(jié)常處于半屈狀態(tài)緩解疼痛;至后期,肌萎縮,關節(jié)呈梭形腫脹。
4.全關節(jié)結核發(fā)展的結果——“冷膿腫”或“寒性膿腫”:膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質。
脊柱結核的冷膿腫——壓迫脊髓——肢體癱瘓。
5.膿腫向體表潰破——竇道。
潰破后必然會有混合性感染——高熱,重度混合感染的結果——慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯,甚至因肝、腎衰竭而致死。
6.病理性脫位與病理性骨折。
后遺癥:
①關節(jié)腔纖維性粘連——纖維性強直——關節(jié)功能障礙;
②關節(jié)攣縮于非功能位,最常見的畸形:屈曲攣縮與椎體破壞——脊柱后凸畸形(駝背);
③兒童——骨骼破壞——肢體長度不等。
三、輔助檢查及診斷
1.實驗室——重要!
①膿或關節(jié)液涂片找抗酸桿菌,結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性——金標準。
②結核菌素試驗(PPD)——對兒童特別是1歲以下可作為診斷依據。
③血沉(ESR)——活動期明顯增快,檢測病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標。
④C反應蛋白(CRP)——與疾病的炎癥反應程度關系密切,用于結核活動性及療效判定。
⑤血常規(guī):輕度貧血,有混合感染時白細胞計數增高。
2.病理檢查——病變部位穿刺活檢以及手術后病理組織學和微生物學檢查——確診的重要方法。
3.影像學
(1)MRI:有助于早期診斷。
還可觀察脊柱結核有無脊髓受壓和變性,對于脊柱腫瘤、骨折、退變等疾病的鑒別診斷有重要價值。
(2)X線:對診斷十分重要,但在起病6-8周后方有改變——不能作出早期診斷。特征性表現:
區(qū)域性骨質疏松和周圍少量鈣化的骨質破壞病灶,周圍可見軟組織腫脹影。
邊界清楚的囊性變,伴明顯硬化反應和骨膜反應。
死骨和病理性骨折。
(3)CT:可清晰地確定病灶位置、死骨、軟組織病變,特別是對顯示病灶周圍的寒性膿腫有獨特的優(yōu)點。還可在CT導引下穿刺抽膿和活檢。
(4)B超:可探查深部寒性膿腫。可定位下穿刺抽膿進行涂片和細菌培養(yǎng)。
(5)關節(jié)鏡檢查及滑膜活檢——診斷滑膜結核。
四、治療——綜合治療
1.全身治療
(1)支持治療。(2)抗結核藥物:早期;聯合;適量;規(guī)律;全程。一線藥物:異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)。主張聯合用藥:異煙肼與利福平為首選。組目前推薦的藥物組合是INH+RFD+PZA+EMB。
治愈的標準:
①全身情況良好,體溫正常,食欲良好;
②局部癥狀消失,無疼痛,竇道閉合;
③3次血沉都正常;
④影像學表現膿腫縮小乃至消失,或已經鈣化;無死骨,病灶邊緣輪廓清晰;
⑤起床活動已1年,仍能保持上述4項指標。
2.局部治療
(1)局部制動:石膏固定、牽引等。
(2)局部注射——最適用于早期單純性滑膜結核。
3.手術
(1)膿腫切開引流;
(2)病灶清除術;
(3)其他:①關節(jié)融合術:用于關節(jié)不穩(wěn)定者;②截骨術;用以矯正畸形;③人工關節(jié)置換術;④椎管減壓術;⑤植骨融合內固定術。
【進階攻略】
掌握骨與關節(jié)結核的實驗室檢查(結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性——金標準)和影像學檢查。MRI:有助于早期診斷;X線在起病6-8周后方有改變;CT對顯示病灶周圍的寒性膿腫有獨特的優(yōu)點。常結合臨床表現與診斷、治療綜合考查。
【易錯易混辨析】
骨與關節(jié)結核的影像學檢查:
MRI——有早期診斷;
X線——重要檢查,6-8周后方有改變;
CT——寒性膿腫有獨特優(yōu)點;
關節(jié)鏡檢查及滑膜活檢——確診依據。
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