我國慢性便秘的診治指南（2005）
中華消化學(xué)會胃腸動力學(xué)組
　　隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會因素的影響,便秘 已嚴重影響了現(xiàn)代人的生活質(zhì)量;且在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳 腺疾病、早老性癡呆等疾病的發(fā)生中有重要作用;在急性心肌梗死、腦血管意外等癥時便秘可導(dǎo)致生命意外;部分便秘和肛腸疾病有密切的關(guān)系,如痔、肛裂等。因此,早期預(yù)防和合理治療便秘將會大大減輕便秘帶來的嚴重后果和社會負擔(dān)。
1　建立便秘診治流程的必要性考慮到臨床上受便秘困擾的患者很多,明確診斷常需要較 高的費用,因此尋找有效的診治便秘的途徑就顯得極為重要。制定適合于我國現(xiàn)狀的、簡單有效的、具有可操作性的便秘診治流程,以便更有效地利用有限的衛(wèi)生資源,將會使整個社會 受益。
2　便秘的病因、檢查方法和診治健康人排便習(xí)慣多為1～2次 d或1次 (1～2)d,糞便多為成型或軟便(如Bristol類型中的4型和5型),少數(shù)健康人的排便次數(shù)可達3次 d,或1次 3d,糞便半成型或呈臘腸樣硬便(如Bristol類型中的6型和3型)。正常排便需要腸內(nèi)容物以正常速度通過各段,及時抵達直腸,并能刺激直腸、肛門,引起排便反射,排便時盆底肌群協(xié)調(diào)活動,完成排便。以上任何一個環(huán)節(jié)的故障,均可能引起便秘。因而應(yīng)了解引起便秘患者排便故障的環(huán)節(jié)、機制及有關(guān)的病因和誘因,方能制訂合理的治療方案。
2.1　慢性便秘的病因　慢性便秘有功能性和器質(zhì)性病因。器質(zhì)性病因可以由胃腸道疾病,累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、硬皮病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引起�？梢砸�起便秘的疾病和藥物有:(1)腸管器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻;(2)直腸、肛門病變:直腸內(nèi)脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等;(3)內(nèi)分泌或代謝性疾病:糖尿病腸病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等;(4)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:如中樞性腦部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變;(5)腸管平滑肌或神經(jīng)元性病變;(6)結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變:假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等;(7)神經(jīng)心理障礙;(8)藥物性因素:鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥。
2.2　慢性便秘的檢查方法及評估　慢性便秘的診斷方法包括病史、體格檢查、有關(guān)實驗室檢查、影像學(xué)檢查和特殊檢查方法。
2.2.1　病史　詳細了解病史,包括有關(guān)便秘的癥狀及病程、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和疾病以及用藥情況等常能提供十分重要的信息。要注意有無報警癥狀(如便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等);便秘癥狀特點(便次、便意、是否困難或不暢以及糞便的性狀);伴隨的胃腸道癥狀;和病因有關(guān)的病史,如胃腸道解剖結(jié)構(gòu)異�；蛳到y(tǒng)疾病以及藥物因素引起的便秘;精神、心理狀態(tài)及社會因素。
2.2.2　一般檢查方法　肛門直腸指檢常能幫助了解糞便嵌塞、肛門狹窄、痔或直腸脫垂、直腸腫塊等癥,也可了解肛門直腸括約肌功能狀況;血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗是排除結(jié)腸、直腸、肛門器質(zhì)性病變重要而又簡易的常規(guī)實驗室檢查項目。必要時進行有關(guān)生化和代謝方面的檢查;對可疑肛門、直腸病變者,直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡 結(jié)腸鏡檢查,或鋇劑灌腸均能直視觀察腸道或顯示影像學(xué)資料。
2.2.3　特殊檢查方法　對慢性便秘患者,可以酌情選擇以下有關(guān)檢查。
胃腸通過試驗(gastrointestinaltransittest,GIT):建議在至少停用有關(guān)藥物48h后服用不透X線標(biāo)志物20個后,拍攝腹部X線平片1張(正常時多數(shù)標(biāo)志物已經(jīng)抵達直腸或已經(jīng)排出),選擇48h攝片的目的是有可能觀察到此時的標(biāo)志物分布,如多數(shù)已經(jīng)集中在乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)域之內(nèi)或尚未到達此區(qū)域,則分別提示通過正常或過緩,如在72h再攝片1張,則多數(shù)標(biāo)志物仍未抵達乙狀結(jié)腸或直腸或仍留在乙狀結(jié)腸、直腸,則分別提示通過緩慢或出口梗阻型便秘。胃腸通過試驗是一種簡易方法,可以推廣應(yīng)用。如果延長到5～6d拍片1張,其準確性可能增高,但可行性較差,因多數(shù)患者難以堅持而自行用瀉藥。
肛門直腸測壓(anorectalmanometry,ARM):常用灌注式測壓(同食管測壓法),分別檢測肛門括約肌、肛門外括約肌的收縮壓和用力排便時的松弛壓、直腸內(nèi)注氣后有無肛門直腸抑制反射出現(xiàn),還可以測定直腸的感知功能和直腸壁的順應(yīng)性等,有助于評估肛門括約肌和直腸有無動力感覺障礙。如在用力排便時肛門外括約肌出現(xiàn)矛盾性收縮,提示有出口梗阻性便秘;向直腸氣囊內(nèi)注氣后,如肛門直腸抑制反射缺如,則提示有Hirschsprung′s病;直腸壁黏膜對氣囊內(nèi)注氣后引起的便意感、最大耐受限度的容量等,能提供直腸壁的排便域值是否正常。
結(jié)腸壓力監(jiān)測:將傳感器放置到結(jié)腸內(nèi),在相對生理的條件下連續(xù)24～48h監(jiān)測結(jié)腸壓力變化。確定有無結(jié)腸無力,對治療有指導(dǎo)意義。

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鼓掌

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氣囊排出試驗(balloonexpulsiontest,BET):在直腸內(nèi)放置氣囊,充氣或充水,并令受試者將其排出�？勺鳛橛袩o排出障礙的篩選試驗,對陽性患者需要做進一步檢查。
排糞造影(bariumdefecography,BD):將模擬的糞便灌入直腸內(nèi),在放射線下動態(tài)觀察排便過程中肛門和直腸的變化,可了解患者有無伴隨的解剖學(xué)異常,如直腸前膨出、腸套疊等。
其他,如盆底肌電圖能幫助明確病變是否為肌源性;陰部神經(jīng)潛伏期測定能顯示有無神經(jīng)傳導(dǎo)異常;肛門超聲內(nèi)鏡檢查可以了解肛門括約肌有無缺損等。
2.3　慢性便秘的診斷　對慢性便秘患者的診斷應(yīng)包括:便秘的病因(和誘因)、程度及便秘類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍(結(jié)腸、肛門直腸或伴上消化道)、受累組織(肌病或神經(jīng)病變)、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系,則對制訂治療方案和預(yù)測療效均非常有用。以下分述慢性便秘的嚴重程度及便秘類型。
慢性便秘的嚴重程度:將便秘分為輕、中、重3度。輕度指癥狀較輕,不影響生活,經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn),無需用藥或少用藥;重度指便秘癥狀持續(xù),患者異常痛苦,嚴重影響生活，不能停藥或治療無效;中度則介于兩者之間。所謂的難治型便秘,常常是重度便秘,可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征(IBS)等。
慢性便秘的類型:分為STC、OOC和混合型。IBS的便秘型是一類和腹痛、腹脹有關(guān)的便秘,同時,也可能有以下各類型的特點。(1)慢傳輸型便秘(slowtransitcontipation,STC)常有排便次數(shù)減少,少便意,糞質(zhì)堅硬,因而排便困難;直腸指檢時無糞便或觸及堅硬的糞便,而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常;全胃腸或結(jié)腸通過時間延長;缺乏出口梗阻型便秘的證據(jù),如氣囊排出試驗正常,肛門直腸測壓顯示正常。(2)出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation,OOC)排便費力、不盡感或下墜感、排便量少,有便意或缺乏便意肛直腸指檢時直腸內(nèi)存有不少泥樣糞便,用力排便時肛門外括約肌呈矛盾性收縮;全胃腸或結(jié)腸通過時間顯示正常,多數(shù)標(biāo)志物可儲留在直腸內(nèi);肛門直腸測壓顯示用力排便時肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值異常。(3)混合型便秘:具備(1)和(2)的特點。
以上3類適合于功能性便秘的類型,也適合于其他原因引起的慢性便秘,如糖尿病、硬皮病合并的便秘以及藥物引起的便秘多是慢傳輸型便秘。腸易激綜合征便秘型的特點是排便次數(shù)少,排便常常艱難,排便、排氣后腹痛或腹脹緩解,可能有出口功能障礙合并慢通過型便秘,如能結(jié)合有關(guān)功能檢查,則能進一步證實其臨床類型。
2.4　慢性便秘的治療　其治療原則是根據(jù)便秘輕重、病因和類型,進行綜合治療,恢復(fù)正常排便習(xí)慣和排便生理。
2.4.1　一般治療　加強排便的生理教育,建立合理的飲食習(xí)慣(如增加膳食纖維含量,增加飲水量)及堅持良好的排便習(xí)慣,同時應(yīng)增加活動。
2.4.2　藥物治療　選用適當(dāng)?shù)耐ū闼幬�。選擇藥物應(yīng)以毒副作用小及藥物依賴性低為原則,通常選用的如膨松劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如福松、杜秘克)。應(yīng)用福松治療功能性便秘的隨機對照觀察顯示,對增加排便次數(shù)和改善糞便性狀療效均較好。對慢傳輸型便秘,還可加用促動力劑,如西沙必利或莫沙比利等。需要注意的是,對慢性便秘患者,應(yīng)避免長期應(yīng)用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用,但需注意長期服用中成藥治療慢性便秘時,應(yīng)注意藥物的成分及副作用。對糞便嵌塞的患者清潔灌腸一次或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑以解除糞便嵌塞,解除后再選用膨松劑或滲透性瀉藥,保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復(fù)方角菜酸酯治療痔源性便秘有效。
2.4.3　心理療法與生物反饋　中、重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現(xiàn),應(yīng)予以認知治療,使患者消除緊張情緒。生物反饋療法適用于功能性出口梗阻型便秘。

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2.4.4　外科治療　如經(jīng)嚴格的非手術(shù)治療后仍收效不大,且各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位,可考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)的適應(yīng)證包括繼發(fā)性巨結(jié)腸、部分結(jié)腸冗長、結(jié)腸無力、重度的直腸前膨出癥、直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜內(nèi)脫垂等。但應(yīng)注意有無嚴重的心理障礙,有無結(jié)腸以外的消化道異常,術(shù)前需要進行療效預(yù)測。
3　國際上慢性便秘的診斷標(biāo)準及診治流程
1999年9月國際RomeⅡ協(xié)作委員會在RomeⅠ的基礎(chǔ)上制訂了RomeⅡ功能性胃腸疾病的一系列診斷標(biāo)準。盡管目前消化學(xué)界對便秘的認識不一致,但仍以RomeⅡ診斷標(biāo)準為基礎(chǔ),結(jié)合各國的實際情況制訂本國的診治流程。以下介紹有關(guān)RomeⅡ的慢性便秘、功能性便秘、盆底排便障礙及IBS便秘型的診斷標(biāo)準,并介紹近年來美國在標(biāo)準的基礎(chǔ)上制訂的《美國便秘治療指南》的要點。
3.1　RomeⅡ有關(guān)便秘的診斷標(biāo)準　慢性便秘(chronicconstipation):具備在過去12個月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或2個以上癥狀:(1)>1 4的時間有排便費力;(2)>1 4的時間有糞便呈團塊或硬結(jié);(3)>1 4的時間有排便不盡感; (4)>1 4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻;(5) >1 4的時間有排便時需用手法協(xié)助;(6)>1 4的時間有每周排便<3次,不存在稀便,也不符合IBS的診斷標(biāo)準。
功能性便秘(functionalconstipation):根據(jù)RomeⅡ診斷標(biāo)準,功能性便秘除符合以上診斷標(biāo)準外,同時需除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。
盆底排便障礙(pelvicfloordyssynergia):RomeⅡ關(guān)于盆底排便障礙的診斷標(biāo)準是指除了符合以上功能性便秘的RomeⅡ診斷標(biāo)準之外,還需符合以下幾點,即:(1)必須要有肛門直腸測壓、肌電圖或X線檢查的證據(jù),表明在反復(fù)做排便動作時,盆底肌群不合適的收縮或不能放松;(2)用力排便直腸能出現(xiàn)足夠的推進性收縮;(3)有糞便排出不暢的證據(jù)。
便秘型腸易激綜合征(irritablebowersyndrome,constipation-predominant,便秘型IBS)腸易激綜合征是以腹部不適或疼痛并有排便習(xí)慣改變和排便異常為特征的功能性腸病,X線鋇劑灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查無病變,也無系統(tǒng)疾病的證據(jù)。便秘型IBS是指首先符合IBS標(biāo)準的基本點,即在過去12個月內(nèi)至少存在12周(不一定連續(xù))有腹痛或腹部不適癥狀,伴以下3條中2條者:(1)便后上訴癥狀消失;(2)上述癥狀出現(xiàn)伴大便次數(shù)的改變;或(3)伴有大便性狀的改變。并有以下3項表現(xiàn)中任何1項的支持,(1)便次少于3次 周;(2)稀便; (3)排便緊迫感。
3.2　美國關(guān)于慢性便秘的診治流程的要點　美國提出的慢性便秘流程的要點是根據(jù)病史和體格檢查,結(jié)合有關(guān)的實驗室檢查,并首先提出試驗性治療,難治性便秘患者,再進行鋇劑排糞造影及有關(guān)動力功能檢查,根據(jù)便秘類型進行相應(yīng)治療。根據(jù)初步評定結(jié)果,將便秘的診斷分為6種情況,即(1)便秘型IBS;(2)慢傳輸型便秘;(3)直腸出口梗阻型;(4)以上 (2)和(3)并存;(5)機能性便秘(功能性梗阻或藥物副作用);(6)繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的便秘。
4　我國便秘診治流程及其原則
便秘有程度、類型以及病因和誘因之分,因而,對便秘患者需要進行分級、分層的診治分流,這樣的診治流程有利于對患者進行積極有效的診治,并產(chǎn)生合理的效費比。
4.1　診治流程　臨床上,為了做到對便秘患者進行有效的分層(報警與否)、分級(程度)分流診治,需要評估引起便秘的病因和誘因、便秘的類型以及程度。對多數(shù)患者來說,通過詳細的病史和查體,可了解其病因、便秘的類型,進行經(jīng)驗治療;對有報警征象或懷疑有器質(zhì)性疾病引起的便秘時,應(yīng)進一步檢查,除外或證實有無器質(zhì)性疾病,尤其是結(jié)腸腫瘤;對確定是器質(zhì)性疾病的便秘患者除了病因治療外,同時也需要根據(jù)便秘的特點判斷便秘類型,進行相應(yīng)的治療;對經(jīng)驗治療或經(jīng)檢查未證實是器質(zhì)性便秘的病例,進一步檢查可以確定便秘類型,再進行相應(yīng)治療;對少數(shù)難治性便秘的患者,一開始就進行有關(guān)的便秘類型檢查,甚至更詳細的檢查,以便確定治療手段(見圖1)。
4.2　診療原則　(1)詳細了解病史和查體,是選擇便秘流程的重要基礎(chǔ)。對多數(shù)便秘患者,盡量用非侵入性方法判斷便秘類型,根據(jù)經(jīng)驗治療的療效驗證臨床推斷。(2)便秘類型是選擇治療方法的重要依據(jù)。無論是經(jīng)驗治療或進一步檢查后治療,強調(diào)針對不同的便秘類型,予以相應(yīng)的治療對策。(3)對有報警征象的便秘患者,強調(diào)病因調(diào)查,而對難治性便秘又缺乏報警征象者,強調(diào)確定便秘類型的重要性。(4)接受各種檢查手段的比例:對多數(shù)便秘來說,以經(jīng)驗治療為主,對難治性便秘則應(yīng)進一步檢查,少數(shù)患者尤其是需要外科手術(shù)的患者,需要更深入的檢查。(5)流程中幾條路線可以互相穿行。如對經(jīng)驗治療療效不佳者,應(yīng)行進一步檢查以了解病因和類型。

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4.3　慢性便秘的常見表現(xiàn)
4.3.1　便意少,便次減少　此類便秘可見于慢通過型和出口梗阻型便秘。前者是由于通過緩慢,使便次和便意均減少,但間隔一定時間仍能出現(xiàn)便意,糞便常干硬,用力排便有助于排出糞便。而后者常常是感覺域值升高,不易引起便意,因而便次減少,而糞便不一定干硬。對這些患者可適用膨松劑或滲透劑,增加糞便含水量,增加軟度和體積,刺激結(jié)腸蠕動,也能 增加對直腸黏膜的刺激。同時應(yīng)定時排便。
4.3.2　排便艱難、費力　突出表現(xiàn)為糞便排出異常艱難,也見于兩種情況,以出口梗阻型便秘更為多見�；颊哂昧ε疟銜r,肛門外括約肌呈現(xiàn)矛盾性收縮,以致排便困難。這種類型的便次不一定少,但費時費力。如伴有腹肌收縮無力,則更加重排便難度。第二種情況是由于通過緩慢,糞便內(nèi)水分過多被吸收,糞便干結(jié),尤其是長時間不排便,使干硬的糞便排出困難,可發(fā)生糞便嵌塞。這類便秘可試用膨松劑和滲透劑,使糞便變軟,便于排出,有時需結(jié)合灌腸治療。如糞便軟化后依然難以排出時,則提示為出口梗阻型便秘,這類患者需要指導(dǎo)排便方式,必要時進行生物反饋治療。
4.3.3　排便不暢　常有肛門直腸內(nèi)阻塞感,雖頻有便意,便次不少,但即使費力也無濟于事,難有通暢的排便�？砂橛懈亻T直腸刺激癥狀,如下墜、不適等。此類患者常有感覺域值降低,直腸感覺高敏,或伴有直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常,如直腸內(nèi)套疊以及內(nèi)痔等。個別病例的直腸感覺域值升高,也出現(xiàn)類似癥狀,可能與合并肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。這部分患者的治療需要提高感覺域值,減少排便次數(shù),治療肛門直腸局部病變,如痔源性便秘的局部處理。
4.3.4　便秘常伴有腹痛或腹部不適,常見于便秘型IBS,于排便后癥狀緩解。
以上便秘類型不僅見于功能性便秘,也見于便秘型IBS (也可能有以上各類型的表現(xiàn))。同時對于器質(zhì)性疾病如糖尿病引起的慢性便秘以及藥物引起的便秘,均可有以上類型的表現(xiàn),應(yīng)注意分析。此外還常有各種情況的組合。
4.4　有關(guān)病因?qū)W檢查　影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查,必要時結(jié)合病理學(xué)檢查確定有無腸道器質(zhì)性疾病,如懷疑糖尿病、內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病時,應(yīng)做相應(yīng)的生化和免疫檢查。
4.5　確定便秘類型的常用方法　用于判斷便秘類型的常用檢查方法有胃腸道通過試驗和肛門直腸測壓,肛門直腸指檢可幫助診斷。
肛門直腸指檢:肛門直腸指檢不僅是檢查有無直腸癌的重要方法,也是判斷有無出口梗阻型便秘常用的、簡易的手法。尤其是增強的括約肌張力,用力排便時括約肌不能松弛,反而更加收縮緊張,提示長期極度費力排便,導(dǎo)致括約肌肥厚,同時在用力排便時出現(xiàn)矛盾性收縮。
4.6　有關(guān)難治性便秘的特殊檢查　重度慢通過型便秘對各種治療無效者,常提示是結(jié)腸無力,如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進性收縮波(Specializedpropagatingpressurewave,SP PW)提示需要手術(shù)治療;排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化;肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查,同時顯示肛門括約肌有力學(xué)上的缺失和解剖上的薄弱,均為肛腸外科提供重要線索;少數(shù)便秘需要分辨病變是肌源性或是神經(jīng)源性,需要檢查會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖;對伴有明顯焦慮抑郁的患者,應(yīng)做有關(guān)調(diào)查。

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