MDS分型的基礎(chǔ)與臨床 全文:

從系統(tǒng)論和控制的原理出發(fā)，MDS是目前血液學中信息度較低的一組“灰區(qū)病”（grey zone disease）。FAB分型法存在不少爭議之處。WHO于1997年對MDS的FAB分型方案進行了較大修正，但仍然是一種有待不斷補充、修正與完善的“開發(fā)式”分型體系，其實任何分型均是人為的，故而是“約定俗成”的，除非確實必要，就不宜改動太頻、太多。在與新分型國際接軌的過程中將一些基礎(chǔ)問題及臨床實際問題提出討論，供同道們參考。

1 WHO建議新分型簡介

1997年公布了WHO造血與淋巴組織腫瘤分類方案。按細胞系分為髓系、淋巴系、組織細胞/樹突細胞、肥大細胞系四大類。

WHO將髓系惡性病分為4類:（慢性）骨髓增殖性疾�。–MPD），骨髓增生異常/骨髓增殖性疾�。∕D/MPD），骨髓增生異常綜合征（MDS）和急性髓系白血�。ˋML）。此4類有關(guān)部分具體分類方案如下:

（1）骨髓增殖性疾�。∕PD）

（2）骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病（MD/MPD）慢性粒單核細胞白血�。–MML）非典型慢性髓細胞白血病（aCML）幼年型粒單核細胞白血�。↗MML）

（3）骨髓增生異常綜合征（MDS）難治性貧血不伴有環(huán)狀鐵粒幼細胞（RA） 伴有環(huán)狀鐵粒幼細胞（RARS）難治性血細胞減少伴有多系增生異常（RCMD）難治性貧血伴有原始細胞過多（RAEB）5q- 綜合征骨髓增生異常綜合征，不能分類（MDS-u）

（4）急性髓細胞白血�。ˋML）

2 WHO新分型主要修正點的基礎(chǔ)及積極意義

新分型方案對MDS的主要修正點有以下4個方面:

2.1 RAEB-T亞型的取消 過去FAB組將原始細胞Ⅰ+Ⅱ>0.30作為MDS和AML劃分的界限。長期臨床實踐證明，原始細胞介于0.20～0.30的RAEB-T患者與>0.30的AML病例具有相似的臨床表現(xiàn)和預后，同樣都需聯(lián)合方案化療，故WHO建議將原始細胞>0.20作為定義AML的診斷下限，取消RAEB-T亞型，這一點積極意義甚大，拆除了一道臨床上人為增設的欄柵。但將RAEB分為RAEB-1（0.05～0.09）和RAEB-2（0.10～0.19），上述各項比例均是指原始細胞在非紅系細胞中所占比例。

2.2 關(guān)于CMML 國內(nèi)過去多次血細胞學術(shù)會議均將其排除在MDS之外，因為既然明確診斷為“慢性粒單核細胞白血病”就好像CML一樣，當然沒有必要再放到MDS之中，這是很好理解的。在WHO修正分型中，在排除CMML的同時也做了細微的分別處理:（1）MDS-CMML和MPD-CMML兩者無任何差異，實系同一疾病;（2）對本質(zhì)上屬骨髓增殖癥，但又伴以病態(tài)發(fā)育表現(xiàn)的JMML、CMML和aCML，三者一起歸入一個兼有MDS/MPD的混合型中;（3）至于轉(zhuǎn)化型CMML（T-CMML）應從MDS及其相關(guān)疾病的分型中除去，而考慮為AML的變異型。這種分層細劃不同歸屬的修正處理更符合臨床實際情況，使之深化了對CMML的認識，同時也結(jié)束了長期以來“留”“去”之爭的紛擾。

2.3 5q - 綜合征 伴5q - 異常的RA和5q - 異常為其同義名。是帶有第5號染色體長臂斷裂點缺失為唯一異常的RA。臨床表現(xiàn)與RA相同，外周血原始細胞無或≤0.01，大紅細胞增多，血小板正�；蛟黾樱�骨髓巨核細胞分葉低或不分葉，骨髓原始細胞<0.05。幼紅正�；蚪档停瑹o環(huán)形鐵粒幼細胞。因其在細胞形態(tài)學、細胞遺傳學和臨床特征等方面有其特殊性。WHO方案將其列為獨立的亞型，以便于更加重視這一類型，對學術(shù)的推進有積極意義。

2.4 增加了RCMD 難治性血細胞減少伴多系增生異常，多數(shù)情況下是在貧血的同時，伴外周血中性粒細胞和（或）血小板減少，血片內(nèi)原始細胞無或≤0.01，骨髓示紅系病態(tài)造血的同時，常伴粒系和（或）巨核系病態(tài)造血，骨髓原始細胞<0.05，環(huán)形鐵粒幼<0.15。有一種看法認為這類患者預后差，更易死于骨髓衰竭或進展為急性白血病。這一點有待今后大批量患者回顧性研究的驗證及前瞻性研究的觀察總結(jié)，進一步證實。RCMD是按照WHO分型方案規(guī)定多系發(fā)育異常的定義為“兩系或兩系以上的細胞有發(fā)育異常的特征”而增設的，在以下情況下就更有利于臨床醫(yī)生的工作:在診斷為MDS的病例中，有多系病態(tài)造血伴白細胞或血小板減少，但無貧血依據(jù)，診斷為RA不太合適。所謂難治性血小板減少伴有骨髓增生異常改變者及難治性白細胞減少伴有多系骨髓增生異常者皆屬此類，但發(fā)病率甚低，文獻報道也較少。

2.5 MDS-U的診斷標準 所謂MDS-U指不能分類為RA、RARS、RCMD、RAEB和5q - 綜合征的MDS，有下列血液學表現(xiàn)即可診斷:（1）外周血顯示無貧血但有中性粒細胞或血小板減少，無原始細胞或<0.01，無Auer小體，單核細胞<1×10 9 /L;（2）骨髓有核細胞增生活躍，少數(shù)可增生減低。原始細胞<0.05，無Auer小體。環(huán)狀鐵粒幼細胞<0.15。病態(tài)造血僅限于髓系（粒細胞或巨核細胞系），紅系無病態(tài);（3）排除引起粒細胞減少或血小板減少的其他疾病和PNH、ITP、SLE、干燥綜合征（SS）、類風濕關(guān)節(jié)炎（含F(xiàn)elty綜合征和其他風濕�。�、慢性肝病、淋巴瘤等。實際上這一類病人許多是MDS早期病人，一時確診困難，可放入MDS-U中動態(tài)觀察，加緊隨訪以便日后確診。

3 MDS/MPD的臨床問題

MDS/MPD這類疾病具有MDS和CMPD的共同特點但又無法明確歸入其中之一。這是一組造血細胞克隆性腫瘤。在疾病初發(fā)時，其臨床表現(xiàn)、實驗室和形態(tài)學檢查一部分支持MDS，一部分則與CMPD相符合。它主要以骨髓中一種或多種髓細胞系列過度增生為特點，導致循環(huán)中的細胞明顯增多，外周血及髓中的原始細胞比例一般低于0.20。但同時又在形態(tài)學及功能上表現(xiàn)出某些發(fā)育異常，甚至出現(xiàn)無效造血，引起外周血相應細胞的減少。應當注意的是有些已經(jīng)確診為MPD的患者后來出現(xiàn)全血細胞減少和無效造血不屬于此類，一旦出現(xiàn)這種改變，意味著疾病已經(jīng)進入轉(zhuǎn)化階段;也有極少數(shù)患者一開始即以這種轉(zhuǎn)化形式為表現(xiàn)。均預示疾病惡化。

3.1 MDS/MPD混合型 包括CMLL、JMML和aCML三種亞型。

3.1.1 CMML 血液原始細胞<0.05，骨髓原始細胞0.05～0.19，血液單核細胞絕對數(shù)≥1×10 9 /L。髓內(nèi)單核系前體細胞的識別須經(jīng)由細胞化學染色（非特異性酯酶、溶菌酶）和（或）免疫表型（CD14、CD64、CD68）的檢測證實。和慢粒不一樣，尚未發(fā)現(xiàn)CMML有象CML的Ph染色體那樣特征的染色體異常。新分類中的CMML事實上包含了過去的MDS-CMML（更強調(diào)病態(tài)造血）和MPD-CMML（更強調(diào)骨髓呈增殖性變化，有脾腫大），目前診斷上不區(qū)分了。但是，分辨出主要表現(xiàn)是病態(tài)造血還是骨髓增殖性變化對治療方案的合理選擇有指導意義。

3.1.2 JMML 幼年型粒單核細胞白血病是一種罕見的混合型髓細胞系腫瘤。臨床特征為肝、脾、淋巴結(jié)腫大、蒼白、發(fā)熱，皮膚損害（如濕疹和黃瘤病等），皮膚損害對激素治療無反應。實驗室檢查為ph - 或bcr/abl - ;外周血單核細胞計數(shù)>1×10 9 /L;骨髓原始細胞<0.20。HbF升高（0.15～0.50）。預后不良，多數(shù)病例生存期少于2年。

3.1.3 aCML 所謂不典型CML是指ph（-），又無bcr/abl易位的CML。外周血白細胞正�；驕p少，血片內(nèi)幼稚粒細胞增多（>0.15），但無嗜堿粒增多。骨髓增生活躍或明顯活躍，伴多系病態(tài)造血，以粒系增生為主，粒:紅<10:1，嗜酸粒細胞正�；蛟龆啵�但嗜堿粒不增多。已知本型用STI 571 效果差。可見本型在臨床、遺傳學、形態(tài)學和治療學上均不同于Ph + CML預后較差。但aCML并不具有其他特異診斷價值的形態(tài)學特征。

3.2 MDS/MPD-u 凡是具有骨髓增殖和病態(tài)造血雙重疾病特征又不足以診斷為WHO分類中MD/MPD的一型時，最好診斷為MDS/MPD-u而予動態(tài)觀察。試舉2例:

例1，患者，女，47歲，因反復發(fā)作性皮膚瘀斑4年多，加重5個月于2003年2月24日收住山東大學齊魯醫(yī)院。血小板30～50×10 9 /L，既往一直按ITP治療效不顯。入院 查PAIg正常，WBC13～45×10 9 /L，早幼粒0.01，中幼粒0.03，晚幼粒0.05，偶見有核紅細胞，巨核細胞裸核，可見畸形，巨大血小板。Hb139×10 9 /L。骨髓增生明顯活躍，原+早幼粒7%，幼單核4%，巨核820個，以幼稚型和顆粒巨核為主。骨髓活檢:可見ALIP及胞體較小的異型性巨核細胞。染色體Ph - ，核型46，XX ［20］ 未見克隆結(jié)構(gòu)及數(shù)目異常。住院期間脾臟漸增大，由肋下未及至肋下6cm。

例2，中度貧血中年男性，同時伴有白細胞減少，但血小板數(shù)高達1800×10 9 /L，2次骨髓檢查均示粒系和紅系呈病態(tài)造血，原始粒細胞分別為0.05和0.10，根據(jù)FAB分類符合RAEB，但骨髓巨核細胞明顯增多伴有大量血小板生成，又符合MPD的原發(fā)性血小板增多癥，若分別用兩種疾病中的任何一種均不好解釋。

以上2例根據(jù)WHO方案可確定為MDS/MPD-u。

4 MDS邊緣型

在WHO關(guān)于MDS的分型中，未提到低增生性MDS，伴纖維化MDS（MF-MDS）的分類問題，還有治療相關(guān)性MDS（T-MDS）我們姑且把這些邊緣問題放到一起討論。

發(fā)布日期：2005-6-24