MDS分型的基礎(chǔ)與臨床 全文:

從系統(tǒng)論和控制的原理出發(fā)，MDS是目前血液學(xué)中信息度較低的一組“灰區(qū)病”（grey zone disease）。FAB分型法存在不少爭(zhēng)議之處。WHO于1997年對(duì)MDS的FAB分型方案進(jìn)行了較大修正，但仍然是一種有待不斷補(bǔ)充、修正與完善的“開發(fā)式”分型體系，其實(shí)任何分型均是人為的，故而是“約定俗成”的，除非確實(shí)必要，就不宜改動(dòng)太頻、太多。在與新分型國(guó)際接軌的過程中將一些基礎(chǔ)問題及臨床實(shí)際問題提出討論，供同道們參考。

1 WHO建議新分型簡(jiǎn)介

1997年公布了WHO造血與淋巴組織腫瘤分類方案。按細(xì)胞系分為髓系、淋巴系、組織細(xì)胞/樹突細(xì)胞、肥大細(xì)胞系四大類。

WHO將髓系惡性病分為4類:（慢性）骨髓增殖性疾�。–MPD），骨髓增生異常/骨髓增殖性疾�。∕D/MPD），骨髓增生異常綜合征（MDS）和急性髓系白血�。ˋML）。此4類有關(guān)部分具體分類方案如下:

（1）骨髓增殖性疾�。∕PD）

（2）骨髓增生異常/骨髓增殖性疾�。∕D/MPD）慢性粒單核細(xì)胞白血�。–MML）非典型慢性髓細(xì)胞白血�。╝CML）幼年型粒單核細(xì)胞白血�。↗MML）

（3）骨髓增生異常綜合征（MDS）難治性貧血不伴有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RA） 伴有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常（RCMD）難治性貧血伴有原始細(xì)胞過多（RAEB）5q- 綜合征骨髓增生異常綜合征，不能分類（MDS-u）

（4）急性髓細(xì)胞白血�。ˋML）

2 WHO新分型主要修正點(diǎn)的基礎(chǔ)及積極意義

新分型方案對(duì)MDS的主要修正點(diǎn)有以下4個(gè)方面:

2.1 RAEB-T亞型的取消 過去FAB組將原始細(xì)胞Ⅰ+Ⅱ>0.30作為MDS和AML劃分的界限。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，原始細(xì)胞介于0.20～0.30的RAEB-T患者與>0.30的AML病例具有相似的臨床表現(xiàn)和預(yù)后，同樣都需聯(lián)合方案化療，故WHO建議將原始細(xì)胞>0.20作為定義AML的診斷下限，取消RAEB-T亞型，這一點(diǎn)積極意義甚大，拆除了一道臨床上人為增設(shè)的欄柵。但將RAEB分為RAEB-1（0.05～0.09）和RAEB-2（0.10～0.19），上述各項(xiàng)比例均是指原始細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中所占比例。

2.2 關(guān)于CMML 國(guó)內(nèi)過去多次血細(xì)胞學(xué)術(shù)會(huì)議均將其排除在MDS之外，因?yàn)榧热幻鞔_診斷為“慢性粒單核細(xì)胞白血病”就好像CML一樣，當(dāng)然沒有必要再放到MDS之中，這是很好理解的。在WHO修正分型中，在排除CMML的同時(shí)也做了細(xì)微的分別處理:（1）MDS-CMML和MPD-CMML兩者無任何差異，實(shí)系同一疾病;（2）對(duì)本質(zhì)上屬骨髓增殖癥，但又伴以病態(tài)發(fā)育表現(xiàn)的JMML、CMML和aCML，三者一起歸入一個(gè)兼有MDS/MPD的混合型中;（3）至于轉(zhuǎn)化型CMML（T-CMML）應(yīng)從MDS及其相關(guān)疾病的分型中除去，而考慮為AML的變異型。這種分層細(xì)劃不同歸屬的修正處理更符合臨床實(shí)際情況，使之深化了對(duì)CMML的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也結(jié)束了長(zhǎng)期以來“留”“去”之爭(zhēng)的紛擾。

2.3 5q - 綜合征 伴5q - 異常的RA和5q - 異常為其同義名。是帶有第5號(hào)染色體長(zhǎng)臂斷裂點(diǎn)缺失為唯一異常的RA。臨床表現(xiàn)與RA相同，外周血原始細(xì)胞無或≤0.01，大紅細(xì)胞增多，血小板正�；蛟黾樱�骨髓巨核細(xì)胞分葉低或不分葉，骨髓原始細(xì)胞<0.05。幼紅正�；蚪档�，無環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。因其在細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和臨床特征等方面有其特殊性。WHO方案將其列為獨(dú)立的亞型，以便于更加重視這一類型，對(duì)學(xué)術(shù)的推進(jìn)有積極意義。

2.4 增加了RCMD 難治性血細(xì)胞減少伴多系增生異常，多數(shù)情況下是在貧血的同時(shí)，伴外周血中性粒細(xì)胞和（或）血小板減少，血片內(nèi)原始細(xì)胞無或≤0.01，骨髓示紅系病態(tài)造血的同時(shí)，常伴粒系和（或）巨核系病態(tài)造血，骨髓原始細(xì)胞<0.05，環(huán)形鐵粒幼<0.15。有一種看法認(rèn)為這類患者預(yù)后差，更易死于骨髓衰竭或進(jìn)展為急性白血病。這一點(diǎn)有待今后大批量患者回顧性研究的驗(yàn)證及前瞻性研究的觀察總結(jié)，進(jìn)一步證實(shí)。RCMD是按照WHO分型方案規(guī)定多系發(fā)育異常的定義為“兩系或兩系以上的細(xì)胞有發(fā)育異常的特征”而增設(shè)的，在以下情況下就更有利于臨床醫(yī)生的工作:在診斷為MDS的病例中，有多系病態(tài)造血伴白細(xì)胞或血小板減少，但無貧血依據(jù)，診斷為RA不太合適。所謂難治性血小板減少伴有骨髓增生異常改變者及難治性白細(xì)胞減少伴有多系骨髓增生異常者皆屬此類，但發(fā)病率甚低，文獻(xiàn)報(bào)道也較少。

2.5 MDS-U的診斷標(biāo)準(zhǔn) 所謂MDS-U指不能分類為RA、RARS、RCMD、RAEB和5q - 綜合征的MDS，有下列血液學(xué)表現(xiàn)即可診斷:（1）外周血顯示無貧血但有中性粒細(xì)胞或血小板減少，無原始細(xì)胞或<0.01，無Auer小體，單核細(xì)胞<1×10 9 /L;（2）骨髓有核細(xì)胞增生活躍，少數(shù)可增生減低。原始細(xì)胞<0.05，無Auer小體。環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞<0.15。病態(tài)造血僅限于髓系（粒細(xì)胞或巨核細(xì)胞系），紅系無病態(tài);（3）排除引起粒細(xì)胞減少或血小板減少的其他疾病和PNH、ITP、SLE、干燥綜合征（SS）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（含F(xiàn)elty綜合征和其他風(fēng)濕�。�、慢性肝病、淋巴瘤等。實(shí)際上這一類病人許多是MDS早期病人，一時(shí)確診困難，可放入MDS-U中動(dòng)態(tài)觀察，加緊隨訪以便日后確診。

3 MDS/MPD的臨床問題

MDS/MPD這類疾病具有MDS和CMPD的共同特點(diǎn)但又無法明確歸入其中之一。這是一組造血細(xì)胞克隆性腫瘤。在疾病初發(fā)時(shí)，其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)檢查一部分支持MDS，一部分則與CMPD相符合。它主要以骨髓中一種或多種髓細(xì)胞系列過度增生為特點(diǎn)，導(dǎo)致循環(huán)中的細(xì)胞明顯增多，外周血及髓中的原始細(xì)胞比例一般低于0.20。但同時(shí)又在形態(tài)學(xué)及功能上表現(xiàn)出某些發(fā)育異常，甚至出現(xiàn)無效造血，引起外周血相應(yīng)細(xì)胞的減少。應(yīng)當(dāng)注意的是有些已經(jīng)確診為MPD的患者后來出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和無效造血不屬于此類，一旦出現(xiàn)這種改變，意味著疾病已經(jīng)進(jìn)入轉(zhuǎn)化階段;也有極少數(shù)患者一開始即以這種轉(zhuǎn)化形式為表現(xiàn)。均預(yù)示疾病惡化。

3.1 MDS/MPD混合型 包括CMLL、JMML和aCML三種亞型。

3.1.1 CMML 血液原始細(xì)胞<0.05，骨髓原始細(xì)胞0.05～0.19，血液?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)數(shù)≥1×10 9 /L。髓內(nèi)單核系前體細(xì)胞的識(shí)別須經(jīng)由細(xì)胞化學(xué)染色（非特異性酯酶、溶菌酶）和（或）免疫表型（CD14、CD64、CD68）的檢測(cè)證實(shí)。和慢粒不一樣，尚未發(fā)現(xiàn)CMML有象CML的Ph染色體那樣特征的染色體異常。新分類中的CMML事實(shí)上包含了過去的MDS-CMML（更強(qiáng)調(diào)病態(tài)造血）和MPD-CMML（更強(qiáng)調(diào)骨髓呈增殖性變化，有脾腫大），目前診斷上不區(qū)分了。但是，分辨出主要表現(xiàn)是病態(tài)造血還是骨髓增殖性變化對(duì)治療方案的合理選擇有指導(dǎo)意義。

3.1.2 JMML 幼年型粒單核細(xì)胞白血病是一種罕見的混合型髓細(xì)胞系腫瘤。臨床特征為肝、脾、淋巴結(jié)腫大、蒼白、發(fā)熱，皮膚損害（如濕疹和黃瘤病等），皮膚損害對(duì)激素治療無反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查為ph - 或bcr/abl - ;外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)>1×10 9 /L;骨髓原始細(xì)胞<0.20。HbF升高（0.15～0.50）。預(yù)后不良，多數(shù)病例生存期少于2年。

3.1.3 aCML 所謂不典型CML是指ph（-），又無bcr/abl易位的CML。外周血白細(xì)胞正�；驕p少，血片內(nèi)幼稚粒細(xì)胞增多（>0.15），但無嗜堿粒增多。骨髓增生活躍或明顯活躍，伴多系病態(tài)造血，以粒系增生為主，粒:紅<10:1，嗜酸粒細(xì)胞正�；蛟龆�，但嗜堿粒不增多。已知本型用STI 571 效果差�？梢姳拘驮谂R床、遺傳學(xué)、形態(tài)學(xué)和治療學(xué)上均不同于Ph + CML預(yù)后較差。但aCML并不具有其他特異診斷價(jià)值的形態(tài)學(xué)特征。

3.2 MDS/MPD-u 凡是具有骨髓增殖和病態(tài)造血雙重疾病特征又不足以診斷為WHO分類中MD/MPD的一型時(shí)，最好診斷為MDS/MPD-u而予動(dòng)態(tài)觀察。試舉2例:

例1，患者，女，47歲，因反復(fù)發(fā)作性皮膚瘀斑4年多，加重5個(gè)月于2003年2月24日收住山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。血小板30～50×10 9 /L，既往一直按ITP治療效不顯。入院 查PAIg正常，WBC13～45×10 9 /L，早幼粒0.01，中幼粒0.03，晚幼粒0.05，偶見有核紅細(xì)胞，巨核細(xì)胞裸核，可見畸形，巨大血小板。Hb139×10 9 /L。骨髓增生明顯活躍，原+早幼粒7%，幼單核4%，巨核820個(gè)，以幼稚型和顆粒巨核為主。骨髓活檢:可見ALIP及胞體較小的異型性巨核細(xì)胞。染色體Ph - ，核型46，XX ［20］ 未見克隆結(jié)構(gòu)及數(shù)目異常。住院期間脾臟漸增大，由肋下未及至肋下6cm。

例2，中度貧血中年男性，同時(shí)伴有白細(xì)胞減少，但血小板數(shù)高達(dá)1800×10 9 /L，2次骨髓檢查均示粒系和紅系呈病態(tài)造血，原始粒細(xì)胞分別為0.05和0.10，根據(jù)FAB分類符合RAEB，但骨髓巨核細(xì)胞明顯增多伴有大量血小板生成，又符合MPD的原發(fā)性血小板增多癥，若分別用兩種疾病中的任何一種均不好解釋。

以上2例根據(jù)WHO方案可確定為MDS/MPD-u。

4 MDS邊緣型

在WHO關(guān)于MDS的分型中，未提到低增生性MDS，伴纖維化MDS（MF-MDS）的分類問題，還有治療相關(guān)性MDS（T-MDS）我們姑且把這些邊緣問題放到一起討論。

發(fā)布日期：2005-6-24