肺結核臨床和X線表現(xiàn)可以酷似許多疾病，必須詳細搜集臨床及實驗室和輔助檢查資料，綜合分析，并根據(jù)需要選擇侵襲性診斷措施如纖維支氣管鏡采集微生物標本和活組織檢查。不同類型和X線表現(xiàn)的肺結核需要鑒別的疾病不同。

　　1.肺癌

　　中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性，常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。在X線胸片上結核球周圍可有衛(wèi)星灶、鈣化，而肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對鑒別診斷常有幫助。結合痰結核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查與活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結核可以并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。

　　2.肺炎

　　原發(fā)綜合征的肺門淋巴結結核不明顯或原發(fā)灶周圍存在大片滲出，病變波及整個肺葉并將肺門掩蓋時，以及繼發(fā)型肺結核主要表現(xiàn)為滲出性病變或干酪性肺炎時，需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。細菌性肺炎起病急聚、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，X線上病變常局限于一個肺葉或肺段，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，抗生素治療有效，可資鑒別；肺結核尚需注意與其他病原體肺炎進行鑒別，關鍵是病原學檢測有陽性證據(jù)。

　　3.肺膿腫

　　肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平面。

　　肺結核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面或僅見淺液平。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結核菌陰性，鑒別一般不難。

　　4.支氣管擴張

　　有慢性咳嗽、咳膿痰及反復咯血史，需與繼發(fā)型肺結核鑒別。X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。應當警惕的是化膿性支氣管擴張癥可以并發(fā)結核感染，在細菌學檢測時應予顧及。

　　5.慢性支氣管炎

　　老年慢性支氣管炎癥狀酷似繼發(fā)型肺結核。近年來老年人肺結核的發(fā)病率增高，需認真鑒別，及時X線檢查和痰檢有助確診。

　　6.非結核分枝桿菌肺病

　　非結核分枝桿菌（nontubercu1ous mycobacteria，NTM）指結核和麻風分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，可引起各組織器官病變，其中NTM肺病臨床和X線表現(xiàn)類似肺結核。鑒別診斷依據(jù)菌種鑒定。結核菌培養(yǎng)時應常規(guī)進行NTM篩選，標本同時接種羅氏培養(yǎng)基和含硝基苯甲酸（PCB）或噻吩一2一羧酸肼（TCH）的培養(yǎng)基，僅前者生長為結核分枝桿菌，僅PCB／TCH生長提示NTM，再進一步鑒定菌種。

　　7.其他

　　發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤等與結核病有諸多相似之處。傷寒有高熱、血白細胞計數(shù)減少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易與急性血行播散型肺結核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，癤瘡擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散型肺結核有發(fā)熱、肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)。結核病偶見血象呈類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人原發(fā)性肺結核中支氣管淋巴結結核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結腫大，應與結節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結核病患者結素試驗陽性，抗結核治療有效；結節(jié)病結素試驗陰性，肺門淋巴結腫大常呈對稱性，狀如"土豆"；而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結腫大，確診需組織活檢。