泌尿系感染（urinarysysteminfection）是妊娠常見的一種合并癥，可造成早產、敗血癥，甚至誘發(fā)急性腎功能衰竭。發(fā)病率約占孕婦的7％。其中以急性腎盂腎炎最常見。

　　妊娠期易患泌尿系感染的因素

　　1.妊娠期腎盂、腎盞、輸尿管擴張妊娠期胎盤分泌大量雌激素、孕激素。雌激素使輸尿管、腎盂、腎盞及膀胱的肌層增生、肥厚，孕激素使輸尿管平滑肌松弛，蠕動減弱，使膀胱對張力的敏感性減弱而發(fā)生過度充盈，排尿不完全，殘余尿增多，為細菌在泌尿系繁殖創(chuàng)造條件。

　　2.增大的子宮于骨盆入口處壓迫輸尿管，形成機械性梗阻，腎盂及輸尿管擴張。因子宮多為右旋，故以右側為重。

　　3.增大的子宮和胎頭將膀胱向上推移變位，易造成排尿不暢、尿潴留或尿液反流入輸尿管。

　　4.妊娠期常有生理性糖尿，尿液中氨基酸及水溶性維生素等營養(yǎng)物質增多，有利于細菌生長，有使無癥狀菌尿癥發(fā)展為急性腎盂腎炎的傾向。致病菌以大腸桿菌最多見，占75％～90％。其次為克雷伯桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等。

　　泌尿系感染對妊娠的影響

　　急性泌尿系感染所致的高熱可引起流產、早產。若在妊娠早期，病原體及高熱還可使胎兒神經管發(fā)育障礙，無腦兒發(fā)病率明顯增高。妊娠期急性腎盂腎炎有3％可能發(fā)生中毒性休克。慢性腎盂腎炎有可能發(fā)生高血壓，并發(fā)妊娠高血壓疾病者較無泌尿系感染者高2倍。

　　臨床表現及診斷

　　根據l臨床表現的不同，泌尿系感染可分為：無癥狀菌尿癥、急性膀胱炎、急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。

　　1.無癥狀菌尿癥（asymptomatiebacteriuria）當細菌在泌尿系統持續(xù)性滋生、繁殖，臨床卻無泌尿系感染癥狀者稱無癥狀菌尿癥。只有行產前檢查、尿培養(yǎng)才能篩查出。其確診要基于清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌計數，桿菌細菌數≥l0⁵／ml及球菌細菌數≥200／ml有診斷意義。若低于上述標準應重復檢測。

　　2.急性膀胱炎（acutecystitis）可由無癥狀菌尿癥發(fā)展而來。表現為膀胱刺激征（尿頻、尿急及尿痛），尤以排尿終了時明顯。下腹部不適，偶有血尿。多數不伴有明顯的全身癥狀。清潔中段尿白細胞增多，亦可有紅細胞。尿培養(yǎng)細菌超過正常值。培養(yǎng)陰性者應行衣原體檢查，它也是引起泌尿生殖道感染的常見病原體。

　　3.腎盂腎炎（pyel.nephrms）分為急性與慢性兩種。急性腎盂腎炎是妊娠期最常見的泌尿系統合并癥。起病急驟，突然出現寒戰(zhàn)、高熱可達40℃以上，也可低熱。伴頭痛、周身酸痛、惡心、嘔吐等全身癥狀和腰痛及尿頻、尿急、尿痛、排尿未盡感等膀胱刺激征。排尿時常有下腹疼痛，肋腰點（腰大肌外緣與第2肋骨交叉處）有壓痛，腎區(qū)叩痛陽性。血自細胞增多，尿沉渣見成堆的白細胞或膿細胞。尿培養(yǎng)細菌陽性，多為大腸桿菌。血培養(yǎng)可能陽性。若僅有高熱而無泌尿系統癥狀，需與各種發(fā)熱疾病相鑒別。

　　慢性腎盂腎炎往往無明顯泌尿系統癥狀，常表現為反復發(fā)作的泌尿道刺激癥狀或僅出現菌尿癥，少數患者有長期低熱或高血壓?？捎新阅I功能不全的表現。

　　治療

　　1.無癥狀菌尿癥妊娠期無癥狀菌尿癥不會自行消失，20％～40％將發(fā)展為急性泌尿系感染，因此治療與非孕期不同。確診者均應采用抗生素治療。孕期抗生素的應用原則，盡可能選用細菌敏感的藥物并注意藥物對母兒的安全性。首選氨芐西林0.5g，每日4次口服。孕晚期磺胺類藥物可引起新生兒高膽紅素血癥，應避免使用。需治療2周，停藥后定期復查作尿培養(yǎng)。

　　2.急性膀胱炎治療原則與無癥狀菌尿癥相同，多飲水，禁止性生活。

　　3.急性腎盂腎炎一旦確診應住院治療。治療原則是支持療法、抗感染及防止中毒性休克。

　　除對母體的密切監(jiān)測及對癥處理外，應臥床休息，取側臥位，以減少子宮對輸尿管的壓迫，使尿液引流通暢。多飲水或補充足量液體，使每日尿量保持在2000ml以上。氨芐西林1～2g靜脈滴注，每8小時l次。一般24小時后癥狀改善，48小時病情好轉。如72小時癥狀未見改善應注意藥量或種類。當急性癥狀控制后，酌情改為肌內注射或口服藥物。治療最少2～3周，完成治療后7～l0日復查尿培養(yǎng)。腎功能不良者，應根據病情適當減少藥量，以防藥物蓄積中毒。慢性腎盂腎炎常伴腎功能不全及高血壓，治療與慢性腎炎相似。

　　慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，是原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病。臨床特征為程度不等的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。隨著病情進展，后期出現貧血及腎功能損害。以往只要確診慢性腎炎，往往建議避免妊娠。近年因圍生醫(yī)學發(fā)展，各項監(jiān)護及治療手段的進步，使多數患者得以安全完成妊娠與分娩。

　　妊娠與慢性腎炎的相互影響

　　妊娠期間血液處于高凝狀態(tài)及局限性血管內凝血，容易發(fā)生纖維蛋白沉積和新月體的形成，可以加重腎臟缺血性病變和腎功能障礙，使病情進一步惡化，尤其是合并高血壓者，嚴重時可發(fā)生腎功能衰竭或腎皮質壞死。

　　慢性腎炎對妊娠影響大小取決于腎臟病變損害程度。若病情輕，僅有蛋白尿，無高血壓，腎功能正常，預后較好。其中有一部分病人妊娠后期血壓增高，圍生兒死亡率也增高。若妊娠前或妊娠早期出現高血壓及氮質血癥，并發(fā)重度子癇前期及子癇的危險性大大增加，流產、死胎、死產發(fā)生率隨之增加。慢性腎炎病程長者，由于胎盤絨毛表面被纖維素樣物質沉積，物質交換功能受阻，胎盤功能減退，影響胎兒生長發(fā)育，甚至胎死宮內。

　　診斷和鑒別診斷

　　既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿、血尿或管型尿、浮腫、貧血、血壓高和腎功能不全者，均應考慮本病。但未行系統產前檢查，以往又無明確的腎炎史者，在妊娠晚期出現上述表現者，與妊娠期高血壓疾病不易鑒別。后者多在妊娠中后期發(fā)病，往往有由輕到重的發(fā)展過程，尿中有蛋白，但多無細胞及顆粒管型，不伴發(fā)DIC時，多無血尿，終止妊娠后病情恢復較快。

　　處理

　　血壓正常，腎功能正?；蜉p度腎功不全者，一般可以耐受妊娠。伴高血壓及中、重度腎功能不全的婦女，妊娠后母兒預后不容樂觀，應避免妊娠。妊娠的患者均按高危妊娠處理，縮短產前檢查的問隔時間。同內科醫(yī)生協同。對母兒雙方進行全面監(jiān)護。

　　嚴密監(jiān)測血壓、血尿常規(guī)及腎功能。單純尿蛋白增加不伴血壓升高和腎功能損害，不是終止妊娠的指征。如果發(fā)現腎功能下降時，應尋找原因，如泌尿系感染，水、電解質紊亂，盡早予以糾正。無明顯原因的腎功能惡化是終止妊娠的指征。積極對癥處理，如糾正貧血及低蛋白血癥，控制高血壓，預防子癇前期及子癇的發(fā)生，盡可能避免腎功能進一步惡化。

　　密切監(jiān)測胎兒宮內安危、胎盤功能、胎兒生長發(fā)育情況及胎兒成熟度。孕婦病情穩(wěn)定，胎兒生長情況良好，可于妊娠38周終止妊娠。如果胎兒儲備功能下降，宮內環(huán)境不良，胎兒初具體外生存能力，應適時終止妊娠。