［摘要］ 目的 分析探討影響注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）患兒延遲就診的因素。方法 采用家庭環(huán)境量表（FES-CV）及自編簡(jiǎn)明就診因素問(wèn)卷對(duì)68例ADHD患兒的家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查評(píng)定，分析影響延遲就診的相關(guān)因素。結(jié)果 61例患兒完成調(diào)查。所有因素經(jīng)多元線性逐步回歸分析，3個(gè)自變量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為分型（Beta值：-0.449），接觸知識(shí)（Beta值：0.369），父親文化（Beta值：-0.268）。結(jié)論 影響患兒就診時(shí)間延遲的因素有3種情況，其順序如下：（1）ADHD的注意缺陷型；（2）家長(zhǎng)缺乏兒童心理衛(wèi)生知識(shí)；（3）父親的文化程度低。

　?。坳P(guān)鍵詞］ 注意缺陷多動(dòng)障礙；兒童；就診延遲；因素分析

　　Analysis on factors of affecting ADHD children to visit delay

　?。跘bstract］ Objective To explore and find the factors affecting the ADHD patients to see a doctor in a delayed time.Methods Pediatric patients （n=68） from the outpatient of Beijing Anding Hospital were enrolled in the research‘’who all met the criteria of the ADHD according to the DSM-Ⅳ‘’the family and environment scale（FES-CV）and self-made questionnaire were used to investigate the parents of the patients with ADHD.Results Sixty-one patients were involved into this investigation.All factors were analyzed by multielement stepwise regression analysis.Three independent variables that were typing（Beta=-0.449）‘’attaining knowledge（Beta=0.369） and father‘s culture level（Beta=-0.268） had significance difference.Conclusion There are 3 factors can affect the patients to get medical service’‘which according to high to low order is （1）the attention-deficit type；（2）lacking of child mental health knowledge of parents；（3）low education of father.We should enhance the psycho education and advocate aiming at above mentioned problem.

　?。跭ey words］ attention deficit hyperactivity disorder；child；visit delay； factor analysis

　　注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是兒童期最常見(jiàn)的精神疾病之一，已越來(lái)越引起全社會(huì)的極大關(guān)注［1］。目前已公認(rèn)兒童ADHD可隨年齡發(fā)展進(jìn)入青春期，甚至成年期；也是成人主要精神障礙之一，并可伴有其他精神障礙和心理社會(huì)問(wèn)題，導(dǎo)致學(xué)業(yè)、工作、婚姻、社會(huì)交往等諸多方面功能損害。ADHD通常于7歲前起?。?］，而臨床中患兒就診年齡在9～11歲居多。就診年齡明顯延遲于起病年齡，造成治療延誤。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于ADHD的病因、臨床表現(xiàn)和治療方案等方面做了相當(dāng)多的研究工作，但對(duì)延遲就診因素方面的文獻(xiàn)尚無(wú)報(bào)道。因此，本研究對(duì)影響ADHD患兒就診延遲的相關(guān)因素進(jìn)行了專項(xiàng)研究，提出相應(yīng)對(duì)策。盡量減少延遲就診現(xiàn)象，力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以提高患兒生活質(zhì)量。

　　1.對(duì)象與方法

　　1.1 研究對(duì)象

　　1.1.1 病例來(lái)源 全部病例來(lái)源于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院兒科門診的ADHD患兒，取樣時(shí)間為2004年3～7月。

　　1.1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）符合美國(guó)精神疾病和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程≥1年；（3）排除抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征伴隨的注意缺陷多動(dòng)障礙；排除其他功能性疾病所致的注意力障礙；排除器質(zhì)性疾病所致的注意力障礙；排除目前患有嚴(yán)重軀體疾病。

　　1.2 一般資料 共調(diào)查病例68例，其中有7例患兒家屬對(duì)調(diào)查不合作或未完成調(diào)查（10.3%）；最終接受并完成調(diào)查病例61例。其中男35例，女26例。發(fā)病年齡為2～7歲，平均（4.2±1.35）歲；就診年齡為5～15歲，平均（8.67±2.04）歲。就診延遲時(shí)間為1～10年，平均（4.48±2.23）年。

　　得知就診途徑消息來(lái)源：報(bào)紙宣傳24例，雜志宣傳3例，電視宣傳6例，廣播宣傳1例，網(wǎng)上宣傳1例，學(xué)校建議19例，親朋好友建議7例；其中，媒體宣傳占57.3%‘’親友建議占11.5%，學(xué)校建議占31.2%.家長(zhǎng)所歡迎的兒童心理衛(wèi)生宣教的方式為醫(yī)院社會(huì)宣教16例，學(xué)校宣教27例，電視宣教7例，報(bào)紙宣教8例，科普書籍1例，網(wǎng)絡(luò)宣教2例；其中，媒體宣傳占29.5%‘’學(xué)校宣傳占44.3%‘’醫(yī)院講座占26.2%.家長(zhǎng)認(rèn)為有益于患兒心理健康的宣傳形式為個(gè)人或集體心理咨詢輔導(dǎo)20例，學(xué)校普查23例，學(xué)?？破招麄?1例，電視4例，報(bào)紙2例，雜志1例；其中，建議心理咨詢輔導(dǎo)占32.8%‘’學(xué)校普查占37.7%‘’學(xué)?？破招麄髡?8%‘’媒體宣傳占11.5%.

　　家長(zhǎng)關(guān)心的兒童心理衛(wèi)生知識(shí)項(xiàng)目中，關(guān)心兒童人格趨向或氣質(zhì)的16例，關(guān)心兒童心理問(wèn)題早期發(fā)現(xiàn)與防治30例，關(guān)心心理障礙診治知識(shí)7例，關(guān)心情緒行為問(wèn)題的8例；其中，有意了解兒童人格趨向或氣質(zhì)的占26.2%，希望了解兒童心理問(wèn)題早期發(fā)現(xiàn)與防治的占49.2%，需要了解情緒、行為等心理障礙知識(shí)的占24.6%.

　　對(duì)健康概念理解準(zhǔn)確的有25例（40.9%），不準(zhǔn)確的有36例（59.1%）。接觸過(guò)兒童心理衛(wèi)生知識(shí)者8例（13.1%），未接觸者53例（86.9%）。

　　1.3 研究方法

　　1.3.1 研究設(shè)計(jì) （1）調(diào)查時(shí)間和方式：對(duì)2004年3～7月的ADHD患兒父母進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。（2）所有調(diào)查對(duì)象的一般資料、家庭環(huán)境資料、就診情況資料等，均來(lái)自門診就診的ADHD患兒家長(zhǎng)的無(wú)記名填寫記錄。（3）診斷及評(píng)價(jià)工具：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)精神疾病和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）；②使用工具：家庭環(huán)境量表（FES-CV）。自編簡(jiǎn)明就診因素問(wèn)卷。

　　1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料及時(shí)整理，輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理。

　　2. 結(jié)果

　　2.1 t檢驗(yàn)及單因素方差分析 t檢驗(yàn)：比較在兩種不同的情況下來(lái)就診時(shí)間的差異。其中，未接觸過(guò)兒童心理衛(wèi)生知識(shí)的與接觸過(guò)心理衛(wèi)生知識(shí)的比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；家長(zhǎng)不認(rèn)為患兒有心理問(wèn)題的與認(rèn)為患兒有心理問(wèn)題的比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。家長(zhǎng)自認(rèn)患兒健康與家長(zhǎng)認(rèn)為患兒不健康的家庭中的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；初次就診于綜合醫(yī)院兒科與初次就診于兒童精神科的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而心理衛(wèi)生宣教形式項(xiàng)和有益心理健康形式項(xiàng)中媒體與學(xué)校宣傳比較，患兒延遲就診時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。家長(zhǎng)對(duì)待患兒態(tài)度一致性、批評(píng)形式一致性、情感的一致性、家長(zhǎng)對(duì)患兒情緒行為問(wèn)題的情緒反應(yīng)項(xiàng)以及反應(yīng)的一致性、家長(zhǎng)對(duì)患兒心理障礙治療態(tài)度項(xiàng)、是否與老師交流項(xiàng)、是否認(rèn)為被歧視項(xiàng)、是否忽略其他表現(xiàn)項(xiàng)、有心理問(wèn)題是否就醫(yī)項(xiàng)、是否就診安定醫(yī)院項(xiàng)的比較中，患兒延遲就診時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

　　單因素方差分析：比較以上三種不同的情況下來(lái)就診時(shí)間的差異。其中，不同分型的個(gè)性之間延遲就診時(shí)間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），以Ⅰ型最高，Ⅱ型最低，見(jiàn)表1.其余所有分類資料（包括：得知就診途徑項(xiàng)、感興趣的心理知識(shí)項(xiàng)、健康概念項(xiàng)、家長(zhǎng)對(duì)待患兒態(tài)度項(xiàng)、批評(píng)患兒形式項(xiàng)、對(duì)患兒情感投入項(xiàng)、家長(zhǎng)對(duì)患兒心理障礙的態(tài)度一致性項(xiàng)、家庭結(jié)構(gòu)項(xiàng)、批評(píng)話題內(nèi)容項(xiàng)、批評(píng)語(yǔ)氣項(xiàng)、經(jīng)濟(jì)收入項(xiàng)、居住環(huán)境項(xiàng)、父親職業(yè)項(xiàng)、母親職業(yè)項(xiàng)）的延遲就診時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　2.2 雙變量相關(guān)分析 對(duì)問(wèn)卷的資料進(jìn)行簡(jiǎn)單相關(guān)分析，檢驗(yàn)出對(duì)延遲就診時(shí)間存在線型相關(guān)的因素。其中，父親文化Spearman相關(guān)系數(shù)rs=-0.302，P=0.018；親密度Spearman相關(guān)系數(shù)rs=-0.331，P=0.009；知識(shí)性Spearman相關(guān)系數(shù)rs=-0.310，P=0.015；控制性Spearman相關(guān)系數(shù)rs=0.305，P=0.017.

　　2.3 采取多元線性回歸方法分析影響來(lái)就診時(shí)間的相關(guān)因素 將所有具有顯著性意義及相關(guān)性的項(xiàng)目進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，檢驗(yàn)出對(duì)延遲就診時(shí)間存在線型回歸關(guān)系的因素。其中，方程內(nèi)選入3個(gè)變量：資料的確定系數(shù)修正R2值為0.472，對(duì)方程檢驗(yàn)F=16.952，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)（Beta）可見(jiàn)，3個(gè)自變量對(duì)延遲就診時(shí)間的影響從大到小依次為分型（X1）、接觸知識(shí)（X2）、父親文化（X3）?；貧w方程為：y=4.760-1.293X1+2.423X2-0.627X3.對(duì)方程內(nèi)變量單獨(dú)檢驗(yàn)，自變量分型、接觸知識(shí)、父親文化對(duì)因變量延遲就診時(shí)間有顯著性影響，P值分別為0.000，0.000，0.009，見(jiàn)表2.

　　表1  不同分型均數(shù)的多重比較

　　表2  回歸分析

　　3.討論

　　ADHD是發(fā)生于兒童時(shí)期，與同齡兒童相比具有明顯注意力集中困難（注意持續(xù)時(shí)間短暫）和活動(dòng)過(guò)度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場(chǎng)合（如家里、學(xué)校和診室）。男童明顯多于女童［3］，其預(yù)后并不樂(lè)觀。患兒發(fā)病年齡多在3歲左右，就診年齡多數(shù)為7～10歲。所以ADHD患兒存在就診不及時(shí)問(wèn)題。

　　本研究結(jié)果顯示68例調(diào)查病例中有7例患兒家屬對(duì)調(diào)查不合作而失訪，占10.3%，說(shuō)明有的患兒家長(zhǎng)對(duì)就診、兒童心理衛(wèi)生和家庭環(huán)境問(wèn)題關(guān)心程度不足?；純喊l(fā)病年齡為2～7歲，平均（4.2±1.35）歲；就診年齡為5～15歲，平均（8.67±2.04）歲；就診延遲時(shí)間為1～10年，平均（4.48±2.23）年。由此可見(jiàn)，延遲就診的情況有待于探討。

　　本研究顯示出不同分型對(duì)前來(lái)就診時(shí)間的影響最大。而各分型之間來(lái)就診時(shí)間差異也具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），以Ⅰ型最高，Ⅱ型最低。考慮Ⅰ型為注意缺陷型，其表現(xiàn)不易被家長(zhǎng)所發(fā)現(xiàn)或并不認(rèn)為是病態(tài)，因此患兒就診延誤。而Ⅱ型為多動(dòng)沖動(dòng)型，該型的表現(xiàn)易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)而較早就診。

　　家長(zhǎng)是否接觸過(guò)兒童心理衛(wèi)生知識(shí)是第二位的影響因素。未接觸過(guò)兒童心理衛(wèi)生知識(shí)家庭中的患兒就診時(shí)間明顯延遲于接觸過(guò)兒童心理衛(wèi)生知識(shí)的家庭（P<0.01）。未接觸過(guò)兒童心理衛(wèi)生知識(shí)的家長(zhǎng)缺乏兒童心理衛(wèi)生知識(shí)，只看重學(xué)習(xí)成績(jī)，誤認(rèn)為孩子學(xué)習(xí)好就行，而不注意兒童的綜合素質(zhì)培養(yǎng)、心理發(fā)育的健全和社會(huì)適應(yīng)能力的高低，對(duì)于初露端倪的心理問(wèn)題家長(zhǎng)未予足夠的重視，認(rèn)為學(xué)習(xí)好可以取代一切，導(dǎo)致智商較高的患兒因?qū)W習(xí)成績(jī)尚可而延誤就診。有些家長(zhǎng)則認(rèn)為ADHD患兒的某些表現(xiàn)只是孩子有壞習(xí)慣、淘氣貪玩，或認(rèn)為某些表現(xiàn)在孩子長(zhǎng)大后可以自愈，而未能把注意缺陷多動(dòng)障礙提到治療日程上，以致患兒就診時(shí)間的延遲。

　　父親文化程度是第三位的影響因素。雖然家庭親密度、家庭知識(shí)性和家庭控制性未列入回歸方程中，但考慮家庭親密度、家庭知識(shí)性和家庭控制性與父親文化程度有相互作用，故前三者可通過(guò)父親文化程度因素起作用。由于我國(guó)具有特殊的文化背景，因此，父親的在家庭中的控制性較強(qiáng)，導(dǎo)致父親的文化水準(zhǔn)在家庭中起著重要作用，甚至可能會(huì)影響家庭的知識(shí)性。因?yàn)橹R(shí)程度低，不講求生活質(zhì)量而致使家庭親密度也較低?？梢?jiàn)，由低文化程度父親控制的低親密度家庭往往延遲就診。這推測(cè)與家長(zhǎng)缺少相關(guān)知識(shí)、忽略患兒的表現(xiàn)、諱疾忌醫(yī)等情況有關(guān)，但具體原因有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探討研究。

　　Thomas指出，較早地使用中樞興奮劑可緩解ADHD的癥狀，提高ADHD的認(rèn)知功能，改善ADHD的行為問(wèn)題，并在ADHD患兒與父母、老師及同伴的社會(huì)關(guān)系上起到良好地促進(jìn)作用（如：服藥后負(fù)性和攻擊性行為減少；同伴的接納度提高；對(duì)兒童產(chǎn)生正性的影響等）［4］。Wilens也指出，如長(zhǎng)期合理治療，到成人時(shí)一般預(yù)后是好的，預(yù)后不好者占治療組的1/5以下。一般有合并癥者預(yù)后較差，所以加強(qiáng)干預(yù)和治療該亞組是很有必要的。ADHD導(dǎo)致學(xué)校、社會(huì)、職業(yè)功能受損，且常有共病，包括吸煙、物質(zhì)濫用。ADHD患兒一生都伴隨功能減低和共病，大量證據(jù)都表明長(zhǎng)期和短期治療的重要性，而且長(zhǎng)期治療可以減少ADHD個(gè)人各種功能的減低?？梢?jiàn)，如果患兒及時(shí)就診接受治療，預(yù)后就可能比較良好。因此，針對(duì)影響延遲就診的因素，應(yīng)采取相應(yīng)措施，改善ADHD患兒就診的情況。

　　注意缺陷型最不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，未接觸過(guò)兒童心理衛(wèi)生知識(shí)的家長(zhǎng)和低文化程度父親易造成就診時(shí)間延遲較長(zhǎng)的情況發(fā)生。從這些因素中可見(jiàn)，面向家長(zhǎng)的兒童心理衛(wèi)生知識(shí)的科普宣教非常重要，尤其是對(duì)父親的宣傳教育應(yīng)屬重中之重。

　　本研究提示，對(duì)健康概念理解不準(zhǔn)確的有59.1%.未接觸過(guò)兒童心理衛(wèi)生知識(shí)者86.9%.ADHD患兒家長(zhǎng)認(rèn)為有益于患兒心理健康的宣傳形式為學(xué)校普查占37.7%‘’心理咨詢輔導(dǎo)占32.8%‘’學(xué)?？破招麄髡?8%‘’媒體宣傳占11.5%.可見(jiàn)，在學(xué)校中進(jìn)行普查和科普教育以及媒體科普宣傳應(yīng)為今后工作中的重點(diǎn)。

　　因此，從學(xué)校的角度和社會(huì)媒體角度出發(fā)，對(duì)家長(zhǎng)，尤其是擔(dān)任父親角色的男性，并對(duì)教師加強(qiáng)兒童心理衛(wèi)生知識(shí)教育宣傳的力度，增強(qiáng)家長(zhǎng)、教師識(shí)別患兒患病信號(hào)的能力，提高患兒就診率，早發(fā)現(xiàn)，早治療，早受益。

　　中國(guó)17歲以下未成年人約3.4億。其中，4.31%～5.83%的兒童有ADHD.在2004年國(guó)務(wù)辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見(jiàn)》中，強(qiáng)調(diào)降低兒童和青少年精神疾病和心理行為問(wèn)題發(fā)生率是重點(diǎn)工作目標(biāo)之一。因此，加強(qiáng)兒童、青少年學(xué)生心理健康教育和干預(yù)，減緩心理行為問(wèn)題和精神疾病上升趨勢(shì)，加強(qiáng)預(yù)防，提高就診意識(shí)是兒童精神學(xué)界義不容辭的責(zé)任。

　　［參考文獻(xiàn)］

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