123、患者，男性，48歲，一年來每于劇烈活動(dòng)時(shí)或飽餐后發(fā)作劍突下疼痛，向咽部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解。2周來在鄉(xiāng)鎮(zhèn)出差，發(fā)作頻繁且有夜間睡眠中發(fā)作，2小時(shí)來疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射，伴憋悶，大汗。

1、該患者首先考慮的診斷是

A、主動(dòng)脈夾層分離

B、自發(fā)性氣胸

C、急性胰腺炎

D、急性肺動(dòng)脈栓塞

E、急性心肌梗死

正確答案：E

答案解析：急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)：發(fā)生心肌梗死時(shí)，患者多表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)持續(xù)、劇烈壓榨樣悶痛，有時(shí)可有寒冷刺激、情緒變化、飽食、吸煙等誘因。癥狀持續(xù)30分鐘以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解?？捎谐龊?、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，部分患者有瀕死感。合并應(yīng)激性潰瘍時(shí)可出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。合并心律失常、心功能不全時(shí)有相應(yīng)癥狀。

關(guān)聯(lián)考點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病☆

2、此時(shí)最有助診斷的輔助檢查是

A、超聲心動(dòng)圖

B、胸部X線片

C、心電圖

D、心肌酶

E、CT

正確答案：C

答案解析：患者一年來活動(dòng)、飽餐后劍突下疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解，符合勞力性心絞痛癥狀。2周來發(fā)作頻繁，夜間也有發(fā)作，考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。2小時(shí)來胸痛劇烈，不緩解，伴大汗，應(yīng)考慮急性心肌梗死的診斷。為明確診斷，應(yīng)作心電圖檢查，如心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（肢導(dǎo)≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV），就可診斷急性心肌梗死。選擇心電圖檢查的更重要的目的是盡快進(jìn)行再灌注治療，對(duì)大多數(shù)醫(yī)院推薦靜脈溶栓治療，臨床懷疑急性心肌梗死、心電圖上ST段抬高是溶栓治療的指征。心肌酶譜CK雖可證實(shí)急性心肌梗死診斷，但發(fā)病6小時(shí)才能在血液中檢出，不能根據(jù)CK和CK-MB來確定溶栓治療。超聲心電圖雖可出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，但不能用來作為診斷急性心肌梗死的依據(jù)。

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3、首選的治療方法是

A、硝酸甘油靜脈滴注

B、溶栓治療

C、嗎啡皮下注射

D、肝素靜脈滴注

E、卡托普利口服

正確答案：B

答案解析：患者胸痛持續(xù)30分鐘以上，心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（肢導(dǎo)≥0.1mV，胸導(dǎo)≥0.2mV），無溶栓禁忌證者應(yīng)盡快給予靜脈溶栓治療，以達(dá)到血管再通，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，搶救瀕死心肌，縮小梗死面積。靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油并不降低急性心肌梗死死亡率，目的只是為了減輕胸痛癥狀，故不是急性心肌梗死的首選治療。

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4、該患者2個(gè)月后回到北京，心電圖ST段仍持續(xù)升高，未回到等電位線，應(yīng)考慮的并發(fā)癥是

A、再發(fā)心肌梗死

B、梗死面積擴(kuò)大

C、急性心包炎

D、室壁瘤形成

E、梗死后再發(fā)心肌缺血

正確答案：D

答案解析：患者在心梗死后4周，心電圖ST段持續(xù)升高，考慮室壁瘤形成。再發(fā)心肌梗死的情況是梗死相關(guān)血管再造后，心電圖ST段落到等電位線；如該血管又閉塞，發(fā)生原部位再梗死時(shí)，ECG原來已回落的ST段再次抬高；本病例為ST段持續(xù)升高，故不可能是再發(fā)心肌梗死。梗死面積擴(kuò)大是指心電圖上梗死相鄰部位，原來無梗死改變的導(dǎo)聯(lián)也出現(xiàn)ST段抬高和（或）Q波形成，提示梗死面積擴(kuò)大。急性心包炎表現(xiàn)為心電圖廣泛、普遍的ST段弓背向下抬高，不像心肌梗死有定位性，無病理性Q波，伴肢體導(dǎo)聯(lián)的電壓。梗死后再發(fā)心肌缺血雖然可能發(fā)生ST段抬高，但缺血性變，ST段也能恢復(fù)，不會(huì)持續(xù)升高。急性心肌梗死后ST段持續(xù)升高是室壁瘤形成的表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制可能由于正常心肌與室壁瘤心肌之間復(fù)極不一致所致。

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