臨床實驗室分析前的質(zhì)量管理：

檢驗科作為醫(yī)療機構(gòu)的一個重要組成部分，在臨床診斷、監(jiān)護治療中發(fā)揮著重要作用。過去對實驗結(jié)果的準確性多強調(diào)在實驗室內(nèi)部和通過室間比對來完成，但是隨著實驗技術(shù)的發(fā)展和完善及室內(nèi)質(zhì)量控制意識和檢驗工作者素質(zhì)的大幅度提高，使實驗室內(nèi)部的質(zhì)量誤差已得到有效的控制。即便如此仍然會經(jīng)常碰到臨床醫(yī)師對檢驗結(jié)果不滿意的情況，究其原因多數(shù)是由不符合質(zhì)量要求的標本引起的。因此如何做好分析前質(zhì)量管理已成為當(dāng)務(wù)之急。筆者結(jié)合工作體會就此提出幾點看法，以供同道商討。

1.必要的行政干預(yù)

眾所周知檢驗科是輔助診斷科室，其存在和發(fā)展的根本是質(zhì)量，因此質(zhì)量管理就成為檢驗科的核心問題。而全面質(zhì)量管理分為分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理、分析后質(zhì)量管理。后兩者主要由實驗室完成，前者由于涉及到臨床醫(yī)護人員及負責(zé)運輸標本的工作人員而非檢驗工作者能獨立完成，過去一提到檢驗質(zhì)量，上至院領(lǐng)導(dǎo)下至一般工作人員不少人認為這是檢驗科內(nèi)部的事，多年的慣性思維導(dǎo)致既沒有給予充分的重視也使臨床與檢驗科難以溝通，因此必須要有行政干預(yù)，進行協(xié)調(diào)和支持，要使臨床各部門都認識到只有高質(zhì)量的標本才會有準確的實驗結(jié)果。

2.充分利用循證檢驗醫(yī)學(xué)，合理選擇檢驗項目。

當(dāng)前檢驗事業(yè)的蓬勃發(fā)展使檢驗項目越來越多，因此如何正確使用實驗診斷和明確其臨床價值就必須用循證檢驗醫(yī)學(xué)的觀點來完成，循證檢驗醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師與檢驗科密切合作，對診斷試驗進行系統(tǒng)地篩選和評估，合理的選擇對臨床有重大價值的檢驗項目，淘汰一些落后的、臨床意義相對不大的項目，更好地為病人服務(wù)。通過獲得真實可靠并有臨床應(yīng)用價值的最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。這一過程需要檢驗科與臨床醫(yī)師密切合作，一方面檢驗科要在科主任的帶領(lǐng)下從循證檢驗醫(yī)學(xué)的角度向臨床提供當(dāng)前最有價值、最有效、最經(jīng)濟的實驗項目（包括項目組合），另一方面臨床醫(yī)師也要充分了解各種檢驗項目的臨床應(yīng)用價值，能夠根據(jù)患者體癥及實驗前許多生物學(xué)因素（年齡、性別、妊娠、飲食等），甚至某些藥品對檢驗結(jié)果的影響和檢驗科提供的檢驗項目信息，從而選擇合理的實驗項目。比如在對人群篩查及排除某病時應(yīng)考慮敏感度較高的項目，以防假陰性。為了對疾病進行確診，則應(yīng)選用特異度較高或陽性似然比較高的試驗。只有兩方面密切聯(lián)系合作才能正確使用實驗診斷，體現(xiàn)其臨床應(yīng)用價值從而避免人力、物力的浪費，才能提高診斷效率和治療策略。

3.做好患者的知情及準備工作

在分析前質(zhì)量管理過程中，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化、治療措施等情況對能否正確反映患者的各種生理指標有重大影響，許多非疾病因素均能影響測定結(jié)果，如果不注意標本采集前病人的狀態(tài)和非疾病因素所引起的變異，最終仍不能得到可靠的結(jié)果。尤其要注意檢測前的藥物使用情況，許多藥物可通過其理化效應(yīng)及生物效應(yīng)對檢驗方法進行干擾，如：用嗅甲酚綠方法測定白蛋白時，氨節(jié)青霉素可致白蛋白假性升高；Vc對血糖、尿糖、尿隱血、尿酸、肌酐等測定均有干擾，青霉素及先鋒類等可使尿蛋白出現(xiàn)假陰性；嗎啡、杜冷丁、消炎痛、布洛芬等使檢驗中淀粉酶和脂肪酶含量明顯升高，在用藥后4小時內(nèi)影響最大。因此要使檢驗結(jié)果如實地反映病人情況，就必須要有病人的積極配合，臨床醫(yī)師應(yīng)向患者說明做該項檢驗的目的及注意事項，避免飲食及藥物等的影響，爭取患者的協(xié)助，使所采集的標本符合實驗要求醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

4.實現(xiàn)標本采集的規(guī)范化

采集的標本不合格，必然會影響其檢測結(jié)果。但是，臨床醫(yī)護人員并不完全了解各種標本的采集要求，患者更不知道如何止確留取標本及其注意事項。護士在執(zhí)行醫(yī)囑、采集標本的過程中均存在出錯的可能。比如：對重癥監(jiān)護病人的采血常因找不到明顯的靜脈血管而在輸液裝置的近心端抽血，造成電解質(zhì)紊亂及血液稀釋；對穿刺不順利的病人，不僅壓脈帶的使用遠超過I分鐘還要求病人反復(fù)握拳屈肘及反復(fù)穿刺，這些不僅易造成溶血而且對凝血指標有嚴重影響；對抗凝劑的種類、用途、比例、用量不熟悉，使標本不能用于檢測分析，造成病人抱怨，檢驗科也無法做出正確的檢驗結(jié)果。如EDTA一K2的最佳濃度是I.5mg/mL.，如果血量過少會造成中性粒細胞腫脹、分葉消失、血小板腫脹崩解，血量過多又會使抗凝劑相對不足，使血漿中出現(xiàn)微凝血塊，這樣必然使血細胞分析得出錯誤的檢測結(jié)果。再如臨床醫(yī)師往往不考慮最佳采樣時間而是想什么時候做檢驗分析了，就開出申請單讓護士執(zhí)行。不僅不能提高診斷效率還造成多次重復(fù)檢查。因此各級檢驗科均應(yīng)制定相應(yīng)的標本采集規(guī)范，并深人臨床，幫助和指導(dǎo)采集工作。

5.切實做好標本的輸送工作

在正確采集標本后，應(yīng)盡量減少運輸和保存時間及時處理，盡量縮短血清或血漿分離時間，盡快檢驗，耽擱時間越短，檢驗結(jié)果的準確性越高，資料顯示活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT）的檢測標本在室溫下可保持2一4h，尿常規(guī)標本可保持2h，血黏度檢測的標本不能超過4h，血生化標本可保持2h，但血糖濃度在標本放置1h后，濃度約減少7%一10%；心肌損傷標志物檢驗要求總周轉(zhuǎn)時間小于1h.但是臨床上往往在早晨交接班以前就完成了采集工作，而護工（標本傳送人員）又多是身兼數(shù)職不能及時完成輸送，標本到了檢驗科還要經(jīng)過核對、驗收、分類、分離血清（血漿）等階段才能用于檢測分析，這樣從采集標本到開始分析的時間往往超過要求的規(guī)定。因此應(yīng)加大對臨床醫(yī)護人員的宣傳，讓他們對檢驗科的工作程序有所了解，對護工（標本傳送人員）應(yīng)進行一定的培訓(xùn)，讓他們知道自己的職責(zé)和工作的重要性，傳送過程應(yīng)密閉、防震、防污染、及時迅速。

6.努力做好分析前儀器的校準工作

準確性和一致性在檢驗醫(yī)學(xué)方面是極其重要的，不準確的檢驗結(jié)果必將影響醫(yī)師對病人的診斷、治療、預(yù)后判斷。嚴重的還將成為醫(yī)療事故的原因。檢驗結(jié)果的不一致，勢必造成過多的重復(fù)檢查，浪費人力和物力。不管實驗室的室內(nèi)質(zhì)控還是室間質(zhì)評做的有多好都不能代替校準工作，尤其要注意室間質(zhì)評（多以均值為靶值），室間質(zhì)評做的好不等于結(jié)果就準確，由于參評的各個實驗室技術(shù)水平、儀器的校準情況不同及參評實驗室個數(shù)的影響，很難說明某實驗室室間質(zhì)評做的好其結(jié)果就準確。從計量學(xué)原理來說，測量結(jié)果的溯源性是保證準確的重要方法，溯源性是指一個測量結(jié)果或測量標準的值都能追溯到同一測量基準（國家基準或國際基準），從而使準確性和一致性得到技術(shù)保證。實際上就是要實現(xiàn)同一標本的檢測結(jié)果在不同實驗室、不同檢測原理的儀器上都能得到相同的結(jié)果和具有可比性?，F(xiàn)在的問題是多數(shù)實驗室即無可溯源的二級檢測系統(tǒng)又無力得到具有溯源性的校準品，因此間題的關(guān)鍵就在于使具有溯源性的校準品能進人多數(shù)實驗室。一方面衛(wèi)生部可以強制執(zhí)行，另一方面督促各大廠家完善自己的標準化檢測系統(tǒng)并必須提供與其配套的具有溯源性的校準品。只有這樣才能使檢測結(jié)果更準確也更有臨床診斷價值。

由以上幾個方面可以看出分析前質(zhì)量管理是全面質(zhì)量管理中一個環(huán)節(jié)眾多，頭緒繁復(fù)容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)，就分析前質(zhì)量管理來說，需要醫(yī)師、護士、患者、護工的參與和配合，并非檢驗人員單方面能完全控制，在出現(xiàn)質(zhì)量間題時也很難追查原因。此外有的質(zhì)量問題并不能在分析前發(fā)現(xiàn)，而是在發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常時要求重新采樣并復(fù)查后才發(fā)現(xiàn)。因此必須慎重，認真對待分析前質(zhì)量管理工作。只有這樣，才能保證高質(zhì)量的標本、高質(zhì)量的檢驗和檢驗結(jié)果的準確性、一致性。