日前,“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輔導資料:藥物相關(guān)的胃腸黏膜損害”正式發(fā)布了,為方便大家查看,醫(yī)學教育網(wǎng)特地為大家整理了以下信息,詳細內(nèi)容如下:
藥物相關(guān)的胃腸黏膜損害
1.抗栓治療所致消化道損傷
抗血小板藥物廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病防治,即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險,氯吡格雷可加重消化道損傷,阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時危險性更高;
鑒于 PPI 是心肌梗死的一項獨立危險因素,對有心血管高危因素的人群,選擇 PPI 時要慎重;
對于服用氯吡格雷的患者,臨床醫(yī)師應(yīng)遵循藥物說明書,選擇沒有爭議的 PPI;建議根據(jù)患者具體情況,決定 PPI 聯(lián)合應(yīng)用的時間,高危患者可在抗血小板治療的前 6 個月聯(lián)合使用 PPI,6 個月后改為 H2RA 或間斷服用 PPI。
2.非甾體抗炎藥 (NSAIDs) 相關(guān)消化道潰瘍
胃腸道損傷是 NSAIDs 最常見的不良反應(yīng)之一;NSAIDs 的胃腸道不良反應(yīng)包括胃炎、食管炎、胃及十二指腸潰瘍、出血、穿孔和梗阻等;
NSAIDs 相關(guān)消化道潰瘍的危險因素包括:Hp 感染、年齡 >65 歲、既往潰瘍病史、服用大劑量 NSAIDs 治療、多種藥物聯(lián)合治療,以及合并疾?。ㄐ难芗膊』蚰I?。┑?。
合并 Hp 的 NSAIDs 相關(guān)潰瘍,應(yīng)積極根除 Hp 感染,是潰瘍愈合及預(yù)防復發(fā)的有效防治措施;質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是防治 NSAIDs 相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物。
3.糖皮質(zhì)激素類藥物(GCs)所致胃黏膜損傷
目前對于使用 GCs 的人群是否要應(yīng)用 PPIs 預(yù)防胃粘膜損傷,相關(guān)指南并沒有直接證據(jù),但依據(jù)外源性 GCs 致潰瘍作用的危險因素,建議:
給藥劑量(以潑尼松為例)大于 0.5 mg/(kg.d) 的人群,應(yīng)予以 PPIs 預(yù)防胃黏膜損傷;
糖皮質(zhì)激素聯(lián)用 NSAIDs 的人群,無論何種劑量,都應(yīng)予以 PPIs 預(yù)防胃黏膜損傷;
長期服用維持劑量:2.5~15 mg/d 的人群,應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀,必要時予以 PPIs。
目前臨床常用的 PPI 種類繁多,理清各種 PPI 的作用特點,才能做到準確選用。
抗HP的治療方案匯總分析
注:A,阿莫西林 (amoxicillin);C,克拉霉素 (Clarithromycin);M,甲哨唑 (Metronidazole);T,四環(huán)素 (Tetracycline);L,左氧氟沙星 (Levofloxacin);R,利福布丁 (Rifabutin);F,呋喃唑酮(Furazolidone);BIS,鉍劑 (Bismuth);PPI,質(zhì)子泵抑制劑 (Proton pump inhibitor);SD,標準劑量(standard dose) 依據(jù)藥物種類不同而不同,常見為蘭索拉唑 30 mg,奧美拉唑 20 mg,泮托拉唑 40 mg,雷貝拉唑 20 mg,埃索美拉唑 20 mg。NA:不適用 (not applicable),療程依據(jù)臨床實際而定
鉍劑因價廉?容易獲得,并可減少抗生素過度使用,在我國的指南中對經(jīng)典鉍劑四聯(lián)進一步作了拓展,即在 PPI 基礎(chǔ)上可將鉍劑加入阿莫西林?克拉霉素?左氧氟沙星?甲硝唑或呋喃唑酮的任兩種組合中,使鉍劑四聯(lián)療法成為我國當前根除 Hp 的最主要方案。
序貫療法指阿莫西林+PPI 前 5d(首程),繼以 PPI+克拉霉素+甲硝唑或替硝唑后 5d(次程)的方案,該方案的良好療效首先在意大利得以證實,并認為對克拉霉素耐藥菌株仍然有效,然而在我國的多中心隨機對照研究中未顯示出優(yōu)勢,目前我國和亞太地區(qū)共識中并未推薦。
同步療法指 PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑或替硝唑,用于無法獲得鉍劑地區(qū),但 3 種抗生素聯(lián)用有可能增加副反應(yīng),還使治療失敗后抗生素的選擇余地減小。因此,我國的共識暫不推薦。鑲嵌療法為新報道的治療方法,類似同步療法,包括 2 個步驟:首程應(yīng)用 PPI 制劑和阿莫西林 7 天;隨后應(yīng)用 PPI 制劑與 3 種抗生素(阿莫西林,甲硝唑和克拉霉素)7 天。
鉍劑四聯(lián)療法和 PPI- 左氧氟沙星三聯(lián)療法為克拉霉素低耐藥地區(qū)的二線療法。前者中的甲哨唑劑量較一線鉍劑四聯(lián)療法翻倍,后者為 MaastrichtⅣ共識中除鉍劑四聯(lián)外惟一推薦的二線治療方案,但在我國未具備優(yōu)勢,與左氧氟沙星在我國的高耐藥率密切相關(guān)。對于克拉霉素高耐藥地區(qū),PPI- 左氧氟沙星三聯(lián)療法為鉍劑四聯(lián)療法失敗后的補救療法,但仍需注意左氧氟沙星耐藥性增加的問題。
三線療法應(yīng)用于經(jīng) 2 次抗 HP 治療失敗后,應(yīng)盡量在細菌培養(yǎng) + 藥敏試驗指導下選擇二種抗生素。如條件不具備,某些「補救」或「打撈」療法可能獲取良好的效果。如三聯(lián)療法(PPI- 左氧氟沙星三聯(lián)療法、PPI- 利福布丁三聯(lián)療法)和四聯(lián)療法(PPI- 呋喃唑酮四聯(lián)療法),以上療法可能存在著不良反應(yīng)與復發(fā)率,應(yīng)注意觀察。
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