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門診病歷

1.門診病歷首頁要逐項(xiàng)填寫，要注明科別，如有錯誤或遺漏應(yīng)予更正及補(bǔ)充。

2.每次診療均寫明年、月、日。必要時(shí)注明時(shí)刻。

3.初診病歷的書寫要注意以下事項(xiàng)：

（1）病史內(nèi)容連貫書寫，不必冠以“主訴”等字。病歷重點(diǎn)為主訴、現(xiàn)病史，而對既往史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。

（2）系統(tǒng)體格檢查（一般狀況、心、肺。肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等），逐項(xiàng)簡要記載，對病人的陽性體征及有關(guān)的陰性體征；應(yīng)重點(diǎn)記載。對?？魄闆r，應(yīng)詳細(xì)記載。

（3）輔助檢查應(yīng)根據(jù)病情而選擇進(jìn)行。

（4）結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提出初步診斷。

（5）處理包括所有藥品（品名、劑量、用法及所給總量），特殊治療，生活注意點(diǎn)，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

4.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化、藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。最后為復(fù)診后的處理。

5.每次記錄醫(yī)師均需簽署全名。

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