中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導之膀胱損傷：

【概述】

膀胱是貯存、排泄尿液的器官。隨著貯存尿液的多少而呈膨起或空虛。在嬰兒兒童時期，膀胱高出于恥骨弓而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于恥骨與直腸之間。其下與前列腺部尿道相通，后面為精囊和輸精管壺腹部。膀胱與直腸之間是直腸膀胱陷凹。女性膀胱之后方為子宮，兩者之間是子宮膀胱陷凹。故女性膀胱的位置較男性為靠前和較低，而覆蓋于膀胱后壁的腹膜反折，因與子宮相連，故較男性者為高。臍尿管以下的膀胱壁直接與腹前壁相接觸，其間無腹膜覆蓋。故膀胱空虛時，僅在其上緣為腹膜遮蓋，膀胱的前下方和側(cè)壁下面的部分側(cè)無腹膜遮蓋。當膀胱充盈膨脹時，膀胱上升到腹下部，覆蓋于膀胱頂部的腹膜也隨之升高?？梢姲螂椎奈恢?，與周圍臟器的關(guān)系可因年齡、性別和尿液充盈程度不同而異。膀胱這種解剖和生理的特點與其損傷的類型、部位和范圍均有著密切的關(guān)系。

【診斷】

根據(jù)病史、體征以及其它檢查結(jié)果，可以確診膀胱損傷。但如伴有其它臟器損傷，膀胱損傷的病象可被其隱蔽。故凡下腹部、臀部或會陰部有創(chuàng)傷時，或下腹部受到閉合性損傷時，患者有尿急而不能排尿或僅排出少量血尿時，均應(yīng)想到膀胱已受損傷。下列檢查對確診有否膀胱破裂有一定幫助。

（一）導尿時發(fā)現(xiàn)膀胱空虛僅有極少血性尿液時，應(yīng)想到膀胱破裂并有尿外滲可能。可注入一定量的消毒生理鹽水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應(yīng)懷疑有膀胱破裂和尿外滲。

（二）導尿后由導尿管注入造影劑行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發(fā)現(xiàn)導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔，從而明確診斷。

（三）排泄性尿路造影：如病情允許，可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結(jié)構(gòu)和功能。

（四）腹腔穿刺：如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，則可能是外滲之尿液。

其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物；腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內(nèi)尿液重吸收的后果，并不一定反映腎功能情況，如診斷有疑問，而臨床病象表示可能有膀胱破裂，應(yīng)盡早進行探查手術(shù)。尤其是膜內(nèi)型患者，須行緊急手術(shù)治療。

【治療措施】

膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術(shù)和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補和一般支持性的處理。

（一）休克的處理：休克的預防和治療是最首要的急救措施，也是手術(shù)前必要的準備，包括輸血、輸液以及興奮劑的應(yīng)用等，迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤于伴有骨盆骨折時常有發(fā)生。

（二）緊急外科手術(shù)：處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發(fā)損傷而定。手術(shù)的主要目標為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷，應(yīng)同時給予適當?shù)奶幚怼?

手術(shù)步驟：恥骨上正中切口，依次切開下層筋膜并分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下：

1.腹膜外型膀胱破裂：在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，結(jié)扎出血的血管以止血。必要時切開膀胱前壁探查膀胱內(nèi)部，證實破裂部位及大小。去除無生機的組織后，裂口內(nèi)層粘膜必須用可吸收縫線縫合?？p合時應(yīng)注意避免縫扎輸尿管。如病情危重，裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時，勿需勉強修補，作恥骨上膀胱造口術(shù)并徹底引流膀胱前間隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修復后，留置保留導尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊甚至股部有尿外滲時，必須徹底切開引流以免繼發(fā)感染。

2.腹膜內(nèi)型膀胱破裂：切開腹膜，吸盡腹腔內(nèi)的液體，探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口，同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部。修復裂口后如無腹腔內(nèi)臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。

（三）晚期治療：主要是處理膀胱瘺，必須待傷員一般情況好轉(zhuǎn)和局部急性炎癥消退后才可進行。長期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴重感染和攣縮，應(yīng)采取相當防治措施。手術(shù)主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)腸造口應(yīng)在膀胱直腸瘺完全修復愈合后才關(guān)閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應(yīng)進行修補，在恥骨上膀胱另造瘺口，并引流膀胱前間隙。

【病因?qū)W】

膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：

（一）閉合性損傷：過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松弛，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

（二）開放性損傷：主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

（三）手術(shù)損傷：見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)B超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補時也可發(fā)生。主要原因是操作不當，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。

【病理改變】

輕度的膀胱挫傷僅局限于膀胱的壁層，無尿外滲，并不引起嚴重后果，而臨床上所遇到的膀胱損傷主要是破裂。依照破裂的位置與腹膜的關(guān)系，可分為腹膜內(nèi)破裂和腹膜外破裂兩型。

1.腹膜外型膀胱破裂：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。損傷部位多見于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。有一組1798例骨盆骨折，其中181例（10%）發(fā)生膀胱破裂。而另一組由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中，212例（82%）為腹膜外型破裂。47例（12%）為腹膜內(nèi)型。

2.腹膜內(nèi)型膀胱破裂：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。

在一組100例膀胱破裂病例中，50%為腹膜外型，30%為腹膜內(nèi)型，20%兩型兼有。

【病理生理】

輸尿管損傷的病理改變依損傷類型、處理時間不同而異，可有挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。輸尿管輕微的挫傷均能自愈，并不引起明顯的輸尿管狹窄。輸尿管損傷后發(fā)生腹膜后尿外滲或尿性腹膜炎。醫(yī)'學教育網(wǎng)|整理感染 后可發(fā)生膿毒血癥。輸尿管被結(jié)扎或切斷。近端被結(jié)扎，可致該側(cè)腎積水，若不及早解 除梗阻，會造成腎萎縮。雙側(cè)均被結(jié)扎，則發(fā)生無尿。輸尿管被鉗夾、外膜廣泛剝離或 被縫在陰道殘端時，則可發(fā)生缺血性壞死。一般在1—2周內(nèi)形成尿外滲或尿瘺，伴輸 尿管狹窄者可致腎積水。

【臨床表現(xiàn)】

輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血象，并在短期內(nèi)自行消失。膀胱全層破裂時癥狀明顯。依裂口所在的位置、大小、受傷后就診時間以及有無其它器官伴有損傷而有不同。腹膜內(nèi)型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列癥狀：

（一）休克：劇烈的創(chuàng)傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如為廣泛性的創(chuàng)傷，伴有其它臟器的損傷，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克。

（二）疼痛：腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直，伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。血尿外滲于膀胱周圍和恥骨后間隙可導致局部腫脹，一旦繼發(fā)感染發(fā)生蜂窩組織炎和敗血癥則癥狀更為危重。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

（三）血尿和排尿障礙：病員有尿急或排尿感，但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內(nèi)等情況而無尿液自尿道排出，膀胱全層破裂時導尿僅見少量血性尿液。

（四）尿瘺：在開放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經(jīng)肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后，排尿時可排出糞便碎片及氣體。反復發(fā)作則可并發(fā)嚴重尿路感染和形成結(jié)石。

（五）晚期癥狀：尿液自傷口溢出，或經(jīng)膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自肛門或陰道排出。膀胱容易縮小，致有尿頻、尿急癥狀。并可有反復尿路感染癥狀。