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腹痛的辨證論治

（一）辨證要點

腹痛之證首辨腹痛之緩急，次辨腹痛性質(zhì)，再辨腹痛部位。

突然起病，腹痛劇烈，常有明顯誘發(fā)因素，或伴有寒熱，或伴有嘔吐，噯腐酸臭等癥狀者，屬急性腹痛，多因外感時邪、飲食不節(jié)、蟲積內(nèi)擾所致；起病緩慢，病程遷延，腹痛時作時止，痛勢不甚，經(jīng)久纏綿，屬慢性腹痛，多由情志內(nèi)傷，臟腑虛弱，氣血不足引起。

腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減者，為寒痛；痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，或伴有便秘，得涼痛減者，為熱痛；腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕者，屬氣滯痛；少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇，伴面色晦暗者，為血瘀痛；因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減者，為傷食痛；暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。

脅腹、兩側(cè)少腹痛多屬肝經(jīng)病證，為足厥陰、足少陽經(jīng)脈所主；大腹疼痛，多為脾胃病證，為足太陰、足陽明經(jīng)脈所主；臍腹疼痛多為大小腸病證，為手陽明、手太陽經(jīng)脈所主；臍以下小腹痛多屬腎、膀胱、胞宮病證，為足少陰、足太陽經(jīng)脈及沖、任、帶脈所主。

（二）治療原則

治療腹痛多以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標本兼治。屬實證者，重在祛邪疏導，所謂“痛隨利減”；對虛痛，應(yīng)溫中補虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。對于久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤活血通絡(luò)之法。

（三）證治分類

1.寒邪內(nèi)阻證

證候主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀或秘結(jié)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。

證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻。

治法：散寒溫里，理氣止痛。

代表方：良附丸合正氣天香散加減。

常用藥：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮。

加減：如寒氣上逆致腹中切痛雷鳴，胸脅逆滿嘔吐者，用附子粳米湯溫中降逆；如腹中冷痛，身體疼痛，內(nèi)外皆寒者，用烏頭桂枝湯溫里散寒；若寒實積聚，腹痛拘急，大便不通者，用大黃附子湯溫瀉寒積；若夏日感受寒濕，伴見惡心嘔吐，胸悶，納呆，身重，倦怠，舌苔白膩者，可酌加藿香、蒼術(shù)、厚樸、蔻仁、半夏，以溫中散寒，化濕運脾。此外還可辨證選用附子理中丸、烏梅丸等。

2.濕熱壅滯證

證候主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

證機概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。

治法：泄熱通腑，行氣導滯。

代表方：大承氣湯加減。

常用藥：大黃、芒硝、厚樸、枳實。

加減：若燥熱不甚，濕熱偏重，大便不爽者，可去芒硝，加梔子、黃芩等；若痛引兩脅，可加郁金、柴胡；如腹痛劇烈，寒熱往來，惡心嘔吐，大便秘結(jié)者，改用大柴胡湯表里雙解。

3.飲食積滯證

證候主癥：脘腹脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸，厭食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。

證機概要：食滯內(nèi)停，運化失司，胃腸不和。

治法：消食導滯，理氣止痛。

代表方：枳實導滯丸加減。

常用藥：大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓。

加減：若腹痛脹滿者，加厚樸、木香行氣止痛；兼大便自利，惡心嘔吐者，去大黃，加陳皮、半夏、蒼術(shù)理氣燥濕，降逆止嘔；如食滯不重，腹痛較輕者，用保和丸；若兼下利后重者，可用木香檳榔丸消食導滯，清熱利濕；如兼有蛔蟲以致腹痛時作，可用烏梅丸。

4.肝郁氣滯證

證候主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

證機概要：肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方：柴胡疏肝散加減。

常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎。

加減：若氣滯較重，胸肋脹痛者，川楝子、郁金；若痛引少腹、睪丸者，加橘核、荔枝核；若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方；若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散；肝郁日久化熱者，加丹皮、山梔子清肝泄熱。

5.瘀血內(nèi)停證

證候主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈細澀。

證機概要：瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通。

治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

代表方：少腹逐瘀湯加減。

常用藥：桃仁、紅花、牛膝、川芎、赤芍、當歸、生地、甘草、柴胡、枳殼、桔梗。

加減：若腹部術(shù)后作痛，或跌仆損傷作痛，可加澤蘭、沒藥、三七；瘀血日久發(fā)熱，可加丹參、丹皮、王不留行；若兼有寒象，腹痛喜溫，脅下積塊，疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯；若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承氣湯。

6.中虛臟寒證

證候主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。

證機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。

治法：溫中補虛，緩急止痛。

代表方：小建中湯加減。

常用藥：桂枝、生姜、飴糖、大棗、芍藥、炙甘草。

加減：若腹中大寒，嘔吐肢冷，可用大建中湯溫中散寒；若腹痛下利，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯；若大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯；若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯，還可辨證選用當歸四逆湯、黃芪建中湯等；如胃氣虛寒，臍中冷痛：‘連及少腹，宜加胡蘆巴、川椒、蓽澄茄溫腎散寒止痛；如血氣虛弱，腹中拘急冷痛，困倦，短氣，納少，自汗者，當酌加當歸、黃芪調(diào)補氣血。

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