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喘證的辨證論治-中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)

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喘證的辨證論治

(一)辨證要點(diǎn)

喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí),實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷,虛喘應(yīng)辨病變臟腑。

1.辨清虛實(shí)  實(shí)喘者呼吸深長(zhǎng)有余,呼出為快,氣粗聲高,伴有痰鳴咳嗽,脈數(shù)有力,病勢(shì)多急;虛喘者呼吸短促難續(xù),深吸為快,氣怯聲低,少有痰鳴咳嗽,脈象微弱或浮大中空,病勢(shì)徐緩,時(shí)輕時(shí)重,遇勞則甚。

2.實(shí)喘辨外感內(nèi)傷  實(shí)喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急,病程短,多有表證;內(nèi)傷病程久,反復(fù)發(fā)作,無(wú)表證。

3.虛證辨病變臟腑  虛喘應(yīng)辨病變臟腑。肺虛者勞作后氣短不足以息,喘息較輕,常伴有面白,自汗,易感冒;腎虛者靜息時(shí)亦有氣喘,動(dòng)則更甚,伴有面色蒼白,顴紅,怯冷,腰酸膝軟;心氣、心陽(yáng)衰弱時(shí),喘息持續(xù)不已,伴有紫紺,心悸,浮腫,脈結(jié)代。

(二)治療原則

喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。

實(shí)喘治肺,以祛邪利氣為主,區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同,分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主,或補(bǔ)肺,或健脾,或益腎,陽(yáng)虛則溫補(bǔ),陰虛則滋養(yǎng)。至于虛實(shí)夾雜,寒熱互見(jiàn)者,又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次,權(quán)衡標(biāo)本,辨證選方用藥。

此外,由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中,所以臨床上不能見(jiàn)喘治喘,還應(yīng)當(dāng)注意積極地治療原發(fā)病。

(三)證治分類(lèi)

喘證分為實(shí)喘和虛喘兩大類(lèi)型。實(shí)喘臨床可見(jiàn)風(fēng)寒壅肺、表寒里熱、痰熱郁肺、肺氣郁痹等證候;虛喘則見(jiàn)肺氣虛耗、腎虛不納和正虛喘脫等證候。

1.實(shí)喘

(1)風(fēng)寒壅肺證

證候主癥:喘息咳逆,呼吸急促,胸部脹悶,痰多稀薄而帶泡沫,色白質(zhì)黏,常有頭痛,惡寒,或有發(fā)熱,口不渴,無(wú)汗,舌苔薄白而滑,脈浮緊。

證機(jī)概要:風(fēng)寒上受,內(nèi)舍于肺,邪實(shí)氣壅,肺氣不宣。

治法:宣肺散寒。

代表方:麻黃湯合華蓋散加減。

常用藥:麻黃、紫蘇子、半夏、橘紅、杏仁、紫菀、白前。

加減:若表證明顯,寒熱無(wú)汗,頭身疼痛,加桂枝以配麻黃解表散寒;寒痰較重,痰白清稀,量多起沫,加細(xì)辛、生姜溫肺化痰;如寒飲伏肺,復(fù)感客寒而引發(fā)者,可用小青龍湯發(fā)表溫里。

(2)表寒肺熱證

證候主癥:喘逆上氣,胸脹或痛,息粗,鼻扇,咳而不爽,吐痰稠黏,伴形寒,身熱,煩悶,身痛,有汗或無(wú)汗,口渴,舌苔薄白或罩黃,舌邊紅,脈浮數(shù)或滑。

證機(jī)概要:寒邪束表,熱郁于肺,肺氣上逆。

治法:解表清里,化痰平喘。

代表方:麻杏石甘湯加味。

常用藥:麻黃、杏仁、石膏、甘草、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、款冬花。

加減:表寒重加桂枝解表散寒;痰熱重,痰黃黏稠量多,加瓜蔞、貝母清化痰熱;痰鳴息涌加葶藶子、射干瀉肺消痰。

(3)痰熱郁肺證

證候主癥:喘促氣涌,胸部脹痛,咳嗽痰多,質(zhì)黏色黃,或兼有血色,伴胸中煩悶,身熱,有汗,口渴而喜冷飲,面赤,咽干,小便赤澀,大便或秘,舌質(zhì)紅,舌苔薄黃或膩,脈滑數(shù)。

證機(jī)概要:邪熱蘊(yùn)肺,蒸液成痰,痰熱壅滯,肺失清肅。

治法;清熱化痰,宣肺平喘。

代表方:桑白皮湯加減。

常用藥:桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍。

加減:如身熱重,可加石膏辛寒清氣;如喘甚痰多,黏稠色黃,可加葶藶子、海蛤殼、魚(yú)腥草、冬瓜仁、薏苡仁,清熱瀉肺,化痰泄?jié)幔桓瓪獠煌?,痰?a href="http://348239.com/jibing/bianmi/" target="_blank" title="便秘" class="hotLink">便秘,加瓜蔞仁、大黃或風(fēng)化硝,通腑清肺瀉壅。

(4)痰濁阻肺證

證候主癥:喘而胸滿悶塞,甚則胸盈仰息,咳嗽,痰多黏膩色白,咯吐不利,兼有嘔惡,食少,口黏不渴,舌苔白膩,脈象滑或濡。

證機(jī)概要:中陽(yáng)不運(yùn),積濕生痰,痰濁壅肺,肺失肅降。

治法:祛痰降逆,宣肺平喘。

代表方:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥:半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。

加減:痰從寒化,色白清稀,畏寒,加干姜、細(xì)辛;痰濁郁而化熱,按痰熱證治療。

(5)肺氣郁痹證

證候主癥:喘促癥狀每遏隋志刺激而誘發(fā),發(fā)時(shí)突然呼吸短促,息粗氣憋,胸悶胸痛,咽中如窒,但喉中痰鳴不著,或無(wú)痰聲。平素常多憂思抑郁,失眠,心悸。苔薄,脈弦。

證機(jī)概要:肝郁氣逆,上沖犯肺,肺氣不降。

治法:開(kāi)郁降氣平喘。

代表方:五磨飲子加減。

常用藥:沉香、木香、厚樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁。

加減:肝郁氣滯較著,加用柴胡、郁金、青皮疏理肝氣;若有心悸、失眠者加百合、合歡皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志等寧心安神;若氣滯腹脹,大便秘結(jié),可加用大黃以降氣通腑,即六磨湯之意。在本證治療中,宜勸慰病人心情開(kāi)朗,配合治療。

2.虛喘

(1)肺氣虛耗證

證候主癥:喘促短氣,氣怯聲低,喉有鼾聲,咳聲低弱,痰吐稀薄,自汗畏風(fēng),或見(jiàn)咳嗆,痰少質(zhì)黏,煩熱而渴,咽喉不利,面顴潮紅,舌質(zhì)淡紅或有苔剝,脈軟弱或細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要:肺氣虧虛,氣失所主,或肺陰虧虛,虛火上炎,肺失清肅。

治法:補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。

代表方:生脈散合補(bǔ)肺湯加減。

常用藥:黨參、黃芪、五味子、炙甘草。

加減:偏陰虛者加補(bǔ)肺養(yǎng)陰之品,如沙參、麥冬、玉竹、百合、訶子;兼中氣虛弱,肺脾同病,清氣下陷,食少便溏,腹中氣墜者,配合補(bǔ)中益氣湯,補(bǔ)脾養(yǎng)肺,益氣升陷。

(2)腎虛不納證

證候主癥:喘促日久,動(dòng)則喘甚,呼多吸少,氣不得續(xù),形瘦神憊,跗腫,汗出肢冷,面青唇紫,舌淡苔白或黑而潤(rùn)滑,脈微細(xì)或沉弱;或見(jiàn)喘咳,面紅煩躁,口咽干燥,足冷,汗出如油,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要:肺病及腎,肺腎俱虛,氣失攝納。

治法:補(bǔ)腎納氣。

代表方:金匱腎氣丸合參蛤散加減。

常用藥:附子、肉桂、山萸肉、胡桃肉、紫河車(chē)、熟地、山藥、當(dāng)歸、人參、蛤蚧。

加減:若表現(xiàn)為腎陰虛者,不宜辛燥,宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減以滋陰納氣,藥用生地、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、龜板膠、當(dāng)歸養(yǎng)陰,五味子、訶子斂肺納氣;若喘息漸平,善后調(diào)理可常服紫河車(chē)、胡桃肉以補(bǔ)腎固本納氣。

(3)正虛喘脫證

證候主癥:喘逆劇甚,張口抬肩,鼻扇氣促,端坐不能平臥,稍動(dòng)則咳喘欲絕,或有痰鳴,心慌動(dòng)悸,煩躁不安,面青唇紫,汗出如珠,肢冷,脈浮大無(wú)根,或見(jiàn)歇止,或模糊不清。

證機(jī)概要:肺氣欲絕,心腎陽(yáng)衰。

治法:扶陽(yáng)固脫,鎮(zhèn)攝腎氣。

代表方:參附湯送服黑錫丹,配合蛤蚧粉。

常用藥:人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、五味子、蛤蚧(粉)、龍骨、牡蠣。

加減:若陽(yáng)虛甚,氣息微弱,汗出肢冷,舌淡,脈沉細(xì),加附子、干姜;陰虛甚,氣息急促,心煩內(nèi)熱,汗出黏手,口干舌紅,脈沉細(xì)數(shù),加麥冬、玉竹,人參改用西洋參;神昧不清,加丹參、遠(yuǎn)志、菖蒲安神祛痰開(kāi)竅。

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