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密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表(下載)

2020-12-17 17:43 醫(yī)學教育網
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附件下載: 《北京市中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表》(師承學習人員)

官方通知:

北京市2020年中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核報名工作的通知

北京市中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表

(師承學習人員)

姓名
 
性別
 
照 片
出生年月
 
民族
 
文化程度
 
政治面貌
 
健康狀況
 
現(xiàn)從事
主要職業(yè)
 
工作單位
 
家庭地址
 
通訊地址
 
郵編
 
聯(lián)系電話
 
戶籍所在地
 
身份證號碼
 
跟師學習地點
 
跟師學習時間
年   月至    年   月
指導老師
基本情況
姓名
 
性別
 
民族
 
工作單位
 
從事中醫(yī)臨床工作時間
 
職稱
 
聯(lián)系電話
 
身份證號碼
 
醫(yī)師資格
證書編碼
 
醫(yī)師執(zhí)業(yè)
證書編碼
 
臨床特長
 
帶教學生
姓名
身份證號
學習起止時間
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
醫(yī)術專長
□內服方藥(限定填寫一個??苹蛞环N專?。?/div>
專    科:_____________________________________
專    病:_____________________________________
□外治技術(限定填寫一種外治技術和不超過兩種專?。?/div>
外治技術:_____________________________________
專    病:_____________________________________
文化學習
經歷
 
 
跟師學習醫(yī)術及實踐經歷
 
 
 
 
 
 
 
 
 
常用中藥目錄
(內服方藥類或外治技術類設計中藥外治的的,針對所申報的??茖2√峁┎簧儆?0種常用中藥飲片)
醫(yī)術專長綜述及療效相關資料(見附表3)
推薦醫(yī)師意見(見附表4)
本人承諾所填報信息全部真實準確,如有虛假,個人自行承擔后果。
 
 
 
本人簽字:      
   年  月  日
師承學習所
在醫(yī)療機構
意見
 
 
(公  章)
年    月    日
區(qū)級中醫(yī)藥
主管部門
意見
初審意見:
                                    
審核人簽字                    
                        單位負責人簽字         (單位公章)                                                 
                                           年   月    日   
北京市中醫(yī)
主管部門
意見
審核意見:
 
審核人簽字                    
                        單位負責人簽字         (單位公章)                                                 
                                           年   月    日

指導老師材料粘貼頁

















填表說明

1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員(師承學習人員)申請參加中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格考核時使用。

2.填寫內容要清楚、真實、具體。簽名處均須本人親自手寫簽名。

3.表內的日期一律用公歷阿拉伯數字填寫。

4.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片,并同時提交照片一張。

5.文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學歷(以獲得畢業(yè)證書為準)。

6.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。

7.身份證號碼:也可填寫港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等有效身份證明證件編號。

8.跟師學習地點:應具體到跟師學習及臨床實踐的醫(yī)療機構,應為指導老師的主執(zhí)業(yè)機構。

9.指導老師基本情況:需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件,中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格證書復印件,或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。相關材料請粘貼在指導老師材料粘貼頁。

10.醫(yī)術專長:應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。內治法限定填寫一門??苹蛞环N專病,如所填報??茷椤皨D科”,則按婦科進行考核,如所填報專病為“不孕”,則按不孕進行考核,不可??茖2⊥瑫r填寫;外治法限定填寫一種外治技術和不超過兩種專病,如所填報外治技術為“推拿”,則應同時填寫推拿治療的一種或兩種專病,如“頸椎病”、“肩周炎”。

11.頁面不敷,可自行添加。

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