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中醫(yī)確有專長考試人員臨床實踐證明表：
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姓名
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性別
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出生年月
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聯(lián)系方式
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身份證號碼
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從事中醫(yī)臨床
實踐起止時間
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從事中醫(yī)臨床
實踐所在單位
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執(zhí)業(yè)
機構(gòu)
意見
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（公章）
法人簽字： 年 月 日
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鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院
意 見
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（公章）
負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日
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縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見
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縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見：
簽名：
縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字： （公章）
年 月 日
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1．一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
2．表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
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