2022年江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表模板及填寫要求

2022-03-14 14:42 醫(yī)學教育網

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附件1

江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表（2022年）

申報人基本情況

姓名

性別

民族

（照片）

出生

年月

籍貫

學歷

學位

身份證號碼

現單位名稱

主要從事職業(yè)

通訊地址

郵政編碼

聯系電話

報名所在設區(qū)市

學習經歷

起止年月

學 ?校

專 ?業(yè)

肄

畢 ???業(yè)

結

工作經歷

起止年月

單 ??位

職 ?位

指導老師基本情況

姓 ?名

性 ?別

學 ?歷

身份證號

職 ?稱

職稱證書

專業(yè)

主要執(zhí)業(yè)機構

所在科室

多點執(zhí)業(yè)機構

工作年限

醫(yī)師資格證書編號

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號

聯系電話

通訊地址

從事專業(yè)工作經歷

起止時間

單位

科室

職務/職稱

指導老師

主要學術思想、臨床經驗和學術專長

跟師學習情況

合同公證時間

年 ??月 ?日

公證合同的跟師

學習時間

年 ??月 ?日至

年 ??月 ?日

合同備案衛(wèi)健委名稱

跟師學習醫(yī)療機構名稱

跟師學習科室

跟師學習醫(yī)療機構地址

跟師學習的學時數

第一年： ????天

第二年： ????天

第三年： ??天

首次參加全省

出師考核時間

年度

上一年度臨床實踐技能考核情況

申請人

承諾簽名

本人承諾申報材料所填報信息真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。

申請人： ?????????（簽名并按手?。?/p>

年 ?????月 ?????日

指導老師

意見

（應包含跟師時長、掌握指導老師主要學術思想和臨床經驗情況、以及能否出師情況）：

指導老師： ??????（簽名并按手?。?/p>

年 ???月 ???日

核準指導老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見：

審核人簽名：

印 ?章

年 ???月 ???日

設區(qū)市衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見：

審核人簽名：

印 ?章

年 ???月 ???日

省級中醫(yī)藥管理部門審核

意見

審核意見：

審核人簽名：

印 ?章

年 ???月 ???日

填表說明

1、以上表格內容應在江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學師承人員出師考核報名系統(tǒng)中填寫完整后，用A4紙正反面打印。其中指導老師出師意見及簽名、申請人簽名應當鋼筆或簽字筆手寫，并按手印，字跡應當工整、清晰、可辨認。

2、第一頁照片處請貼近期一寸免冠正面白色背景證件照片。另附2張照片隨紙質材料進行現場確認報名。

3、“學習經歷”應從小學填起。

4、工作單位：應如實填寫工作經歷，沒有工作單位者，填“無”。

5、通訊地址、跟師學習醫(yī)療機構地址等應具體到xx市xx縣（市、區(qū)）xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）xx村（社區(qū)）xx號牌。

6、身份證號碼：有效身份證件（須在報考有效期內）包括第二代居民身份證、臨時身份證；港澳臺居民居住證或港、澳、臺居民身份證。

7、指導老師“從事專業(yè)工作經歷”應填寫指導老師從事中醫(yī)藥具體專業(yè)工作經歷。

8、“首次參加全省出師考核時間”是指經省級審核合格發(fā)放準考證，并參加省級組織的出師考核年度?！吧弦荒甓扰R床實踐技能考核情況”是指已參加上一年度出師考核臨床實踐技能考核成績情況（合格人員名單見本年度報名通知）。今年首次參加出師考核報名人員“首次參加全省出師考核時間”填寫本年度、“上一年度臨床實踐技能考核情況”填“無”。