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附件5
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長(zhǎng)人員診療技術(shù)證明資料表
姓名 | 性別 | 男□ | 年齡 | 民族 | 照片 (2寸照片) | ||||
女□ | 婚姻 | ||||||||
地址 | 郵編 | 聯(lián)系電話 | |||||||
確有專長(zhǎng)診 療技術(shù)名稱 | (參考附件6中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄選填) | ||||||||
確有專長(zhǎng)診 療技術(shù)所屬類別 | (參考附件6中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄選填) | ||||||||
個(gè) 人 簡(jiǎn) 述 | 簽名(按捺手?。?/p> 時(shí)間: 年 月 日 | ||||||||
執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 證 明 | 本人姓名,身份證號(hào)碼,執(zhí)業(yè)證書編號(hào),所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu),本人自愿證明,身份證號(hào)碼,參加傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長(zhǎng)醫(yī)師資格考核考試,本人了解其掌握獨(dú)具特色、安全有效的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)情況,建議考核專長(zhǎng)為: (技術(shù)名稱)專長(zhǎng)。以上情況屬實(shí),如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定,愿承擔(dān)由此造成的不良后果。 證明人簽名(按捺手?。?/p> 時(shí)間: 年 月 日 | ||||||||
本人姓名,身份證號(hào)碼,執(zhí)業(yè)證書編號(hào),所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu),本人自愿證明,身份證號(hào)碼,參加傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長(zhǎng)醫(yī)師資格考核考試,本人了解其掌握獨(dú)具特色、安全有效的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)情況,建議考核專長(zhǎng)為: (技術(shù)名稱)專長(zhǎng)。以上情況屬實(shí),如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定,愿承擔(dān)由此造成的不良后果。 證明人簽名(按捺手?。?/p> 時(shí)間: 年 月 日 |
注明:“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”必須是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)道德良好,無不良醫(yī)療行為記錄的在職醫(yī)生,如提供虛假證明,一經(jīng)查實(shí)將予以嚴(yán)肅處理。
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