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問診時,患者主訴應記錄哪些內容?

2025-01-29 10:07 正保醫(yī)學教育網
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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行問診時,患者的主訴應當詳細記錄以下幾個方面的內容:
1. 主要癥狀或體征及其持續(xù)時間:這是指患者就診的主要原因,需要明確指出是何種不適感或者異常表現(xiàn),并且注明開始出現(xiàn)的時間以及變化情況。
2. 發(fā)病過程:包括疾病的起始形式(如急性、慢性等),發(fā)展經過和當前狀態(tài)。如果有誘因,則需具體說明可能的觸發(fā)因素。
3. 伴隨癥狀:除了主要的癥狀外,還需要詢問并記錄患者是否伴有其他相關或不相關的癥狀,比如發(fā)熱、疼痛部位的變化、體重改變等情況。
4. 已經接受過的治療及效果:了解患者此前是否有過類似病癥的歷史,并且采取了哪些治療方法及其療效如何。這有助于醫(yī)生判斷病情和制定新的診療方案。
5. 患者的一般情況:包括精神狀態(tài)、飲食睡眠狀況、大小便情況等,這些信息對于全面評估患者的健康狀況非常重要。
6. 心理社會因素:了解患者的心理情緒變化以及生活工作環(huán)境的影響,因為心理和社會因素往往與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關。

通過以上內容的詳細記錄,可以為中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供一個全面而準確的診斷依據,從而更好地指導后續(xù)的治療過程。

【本文為正保醫(yī)學教育網原創(chuàng)整理,轉載請注明來源正保醫(yī)學教育網?!?

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