“急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、體征和治療—中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)小結(jié)”是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中涉及到的重要考點(diǎn)，你復(fù)習(xí)到了嗎? 抓住重點(diǎn)可以為中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試**，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理搜集了具體的內(nèi)容，詳情如下：

急性心肌梗死

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血、血管持久地痙攣，使冠脈血供急劇而持久地減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，引起部分心肌的壞死。

臨床表現(xiàn)

1.疼痛：最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，多無(wú)誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解（嗎啡可以緩解），患者常有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。

2.心律失常：常見(jiàn)死因，室性心律失常最多，室早、室顫

3.低血壓和休克：收縮壓低于80mmHg

4.心力衰竭：急性左心衰竭

5.胃腸道癥狀：惡心嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，部分患者出現(xiàn)呃逆

6.其他：發(fā)熱、心悸

體征

1.心臟體征：

心臟濁音界可輕至中度增大

心率增快或減慢

心尖區(qū)第一心音減弱

可出現(xiàn)舒張期奔馬律

心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音

血壓：早期可增高，隨后均降低

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.心電圖

（1）特征性改變：

①缺血型T波——T波倒置

②損傷型S-T段——弓背向上抬高

③壞死型Q波——病理性Q波

（2）動(dòng)態(tài)性改變

①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，異常高大兩支不對(duì)稱(chēng)的T波

②數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低

③ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?/p>

④數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱(chēng)，為慢性期改變

（3）心肌梗死的定位診斷

V1——V3——前間壁心梗

V3——V5——局限前壁心梗

V1——V6——廣泛前壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF——下壁心梗

Ⅰ、aVL、“高”V4——V6

V3R——V7R——右室

2.超聲心動(dòng)圖檢查

3.放射性核素檢查

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

①血液一般檢查：血白細(xì)胞可增至（10——20）×109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快

②血心肌壞死標(biāo)記物：

肌紅蛋白：出現(xiàn)最早，特異性差

肌鈣蛋白I或T：最敏感，特異性強(qiáng)（標(biāo)志性），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

肌酸激酶同工酶（CK——MB）：早期診斷，反映梗死面積，判斷溶栓效果

診斷與鑒別診斷

診斷：

根據(jù)有冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)病史

典型的臨床表現(xiàn)

典型的ECG改變

血清肌鈣蛋白和心肌酶

鑒別診斷

1.心絞痛

2.急性心包炎：疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，咳嗽、深呼吸及身體前傾常使疼痛加劇，早期即有心包摩擦音；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高、T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)；血清酶無(wú)明顯升高。

3.急性肺動(dòng)脈栓塞：突發(fā)劇烈胸痛、氣急、咳嗽、咯血或休克。有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝腫大等。典型心電圖為出現(xiàn)SⅠ、QⅢ、TⅢ、征。肺動(dòng)脈造影可確診。

4.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。

5.主動(dòng)脈夾層：胸痛迅速達(dá)高峰，呈撕裂樣，常放射至背、腹、腰或下肢，兩上肢血壓和脈搏有明顯差別。超聲心動(dòng)圖及MRI可確診。

病情評(píng)估

1.AMI是冠心病嚴(yán)重的臨床類(lèi)型，也是主要的死亡原因，因此，確診的AMI患者均屬于臨床危重癥，需要收入冠心病監(jiān)護(hù)治療病房進(jìn)行規(guī)范的救治。

2.發(fā)病后無(wú)明顯心力衰竭、休克及嚴(yán)重心律失常并發(fā)癥的患者，一般預(yù)后良好；急性期尤其是發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常，或合并心源性休克、急性左心衰的患者，預(yù)后不良。

3.部分患者，尤其是廣泛前壁心肌梗死的患者，出現(xiàn)二尖瓣乳頭肌斷裂、室間隔穿孔或心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥者，多需外科手術(shù)救治，死亡率極高。

治療與預(yù)防

1.監(jiān)護(hù)和一般治療

2.解除疼痛：

①哌替啶肌注、嗎啡皮下注射

（嗎啡：急性左心衰、急性心肌梗死）

②硝酸甘油、硝酸異山梨酯

3.再灌注治療：入院30分鐘/起病3——6小時(shí)，最遲在12小時(shí)內(nèi)。

①介入： PCI （經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）

②溶栓療法：

無(wú)禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行溶栓治療。溶栓藥物的應(yīng)用：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt——PA）。

梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。

4.消除心律失常

（1）心梗+心室顫動(dòng)→非同步直流電復(fù)律

（2）心梗+室早/室速→利多卡因

心梗+室性心律失常反復(fù)→胺碘酮

（3）心梗+竇緩→阿托品

（4）心梗+房室傳導(dǎo)阻滯（二度或三度+血流動(dòng)力學(xué)障礙）→人工心臟起搏器

（5）心梗+室上速→維拉帕米、同步直流電復(fù)律

5.控制休克

（1）補(bǔ)充血容量

（2）升壓藥：多巴胺酚丁胺、去甲腎上腺素

（3）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油

6.治療心力衰竭

急性左心衰竭：?jiǎn)岱龋ɑ蜻咛驵ぃ┖屠騽橹?，血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，短效ACEI從小劑量開(kāi)始等

梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)盡量避免洋地黃

右心室梗死慎用利尿劑

7.恢復(fù)期的處理：恢復(fù)2——4個(gè)月，應(yīng)避免過(guò)重體力勞動(dòng)或精神過(guò)度緊張

8.并發(fā)癥的處理

9.非ST段抬高性心肌梗死的處理：不宜溶栓

低危險(xiǎn)組：阿司匹林腸溶片、低分子量肝素——為主

中危險(xiǎn)組和高危險(xiǎn)組：首選介入

預(yù)防

1.一級(jí)預(yù)防：干預(yù)生活方式，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病

2.二級(jí)預(yù)防：預(yù)防再次梗死和其他心血管事件發(fā)生

①抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片或氯吡格雷）

抗心絞痛治療（硝酸酯類(lèi)）

②β受體阻滯劑

③控制血脂水平、戒煙

④控制飲食、治療糖尿病

⑤普及冠心病的知識(shí)

急性心肌梗死

1.有冠心病病史

2.胸骨中上段，向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，瀕死感

3.持續(xù)時(shí)間多在30分鐘以上

4.休息和含服硝酸甘油不能緩解

5.可出現(xiàn)各種心律失常、急性左心衰、心源性休克

6.心電圖特征：病理性Q波——心肌壞死

ST段弓背向上抬高——心肌損傷

T波倒置——心肌缺血

7.心肌壞死標(biāo)記物——確診

肌紅蛋白——最早

肌鈣蛋白——最特異

CK—MB——反應(yīng)梗死范圍，判斷溶栓效果

8.定位診斷：V1—V6：廣泛前壁

V1—V3：前間壁心梗

V3—V5：局限前壁

Ⅱ Ⅲ AVF：下壁心梗

9.并發(fā)癥：

（1）心室顫動(dòng)→非同步直流電復(fù)律

（2）室性→利多卡因、胺碘酮

（3）竇緩→阿托品

（4）房室傳導(dǎo)阻滯→人工心臟起搏器

（5）室上速→維拉帕米、同步直流電復(fù)律

10.治療：

止疼——嗎啡

再灌注（溶栓）——PCI、尿激酶、鏈激酶、rt-PA

溶栓時(shí)間：發(fā)病12h內(nèi)或入院30分鐘

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